Contoh Formulir PSB SD Tahun 2016. Dadang JSN

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG
KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO

Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259 Website : www.sdn200tebo.sch.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN
2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ..........................................................................................
..................................
2. Jenis Kelamin
:
(Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) :
…………………………………….. (16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ..........................................................................................

........................
5. Agama
:
(Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong
Hu Cu)*.
6. Alamat
:
Jl. …………………………………………. RT/RW :
………………..
Desa/Kelurahan :
……………………………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …….................
8. Tempat Tinggal
:
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah

:
(Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima)
:
……………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ..........................................................................................
..................................
b. Ibu
: ..........................................................................................
..................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah
: ..........................................................................................
..................................
b. Ibu

: ..........................................................................................
..................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
:
..................................................................
Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah

: (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 /
5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu
: (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 /
5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan
:
a. Ayah
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan
:
…… cm / …… kg.

2.
3.
4.
5.

Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
Waktu Tempuh Ke Sekolah :
…… jam ….. menit.
Anak ke
: .......... dari …….. saudara.
Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak =
........ orang.
D.LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo 3 x 4 cm
:
4 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir :
1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK)
:
1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) :
1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK

: 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).

Keterangan :

* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR
PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali
Murid CPD,

Sungai Karang, .....................
2016
Pas Photo
Calon
Peserta
Didik

3 x 4 cm

Calon Peserta Didik,

...............................

..................................
...................................
.
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist
oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran :
3. Kartu Keluarga (KK)

1. Pas photo 3 x 4 cm
5. Ijazah PAUD / TK