Fakultas Ekonomi dan Bisnis | Ringkasan PP 53 BL

PERATURAN PEMERINTAH
NOMOR 53 TAHUN 2010
TENTANG DISIPLIN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

BIRO KEPEGAWAIAN
SEKRETARIAT JENDERAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2014

PERATURAN PEMERINTAH NO. 53 TH 2010 ------- 6 JUNI 2010
JO. PERATURAN KA.BKN NO. 21 TH 2010 ------- 1 OKT 2010
ISI POKOK
1. 17 KEWAJIBAN (PSL 3) DAN 15 LARANGAN (PSL4)
2. TINGKAT DAN JENIS HUKUMAN DISIPLIN
3. PELANGGARAN DAN JENIS HUKUMAN DISIPLIN
4. PEJABAT YANG BERWENANG MENGHUKUM
5. TATA CARA PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN
(PEMANGGILAN, PEMERIKSAAN, PENJATUHAN HD)
6. UPAYA ADMINISTRATIF (KEBERATAN & BANDING ADM.)
7. BERLAKUNYA HUKUMAN DISIPLIN

8. LAIN-LAIN DAN KETENTUAN PERALIHAN
9. PERATURAN LAINNYA YANG TERKAIT PP 53, ANTARA LAIN :
a) PP 4 TH 1966, b) PP 32 TH 1979 (PS.8 b), c) PP 10/83 jo.45/90

17 KEWAJIBAN (PSL 3)
Setiap PNS wajib :
1. Mengucapkan sumpah/janji PNS
2. Mengucapkan sumpah/janji jabatan
3. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, UUD Negara RI
Tahun 1945, NKRI dan Pemerintah
4. Menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan
5. Melaksanakan tugas kedinasan yg dipercayakan kpd PNS dgn
penuh pengabdian, kesadaran, dan tanggung jawab
6. Menjungjung tinggi kehormatan negara , Pemerintah, dan martabat
PNS

7. Mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan
sendiri, seseorang dan/atau golongan
8. Memegang rahasia jabatan yg menurut sifatnya atau menurut
perintah harus dirahasiakan

9. Bekerja dgn jujur, tertib, cermat, dan bersemangat untuk
kepentingan negara
10. Melaporkan dgn segera kpd atasannya apabila mengetahui ada
hal yg dpt membahayakan atau merugikan negara atau
Pemerintah terutama di bidang keamanan, keuangan, dan
materiil
11. Masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja
12. Mencapai sasaran kerja pegawai yg ditetapkan
13. Menggunakan dan memelihara barang-barang milik negara dgn
sebaik-baiknya

14 Memberikan pelayanan sebaik-baiknya kpd
masyarakat
15 Membimbing bawahan dlm melaksanakan
tugas
16 Memberikan kesempatan kepada bawahan
untuk mengembangkan karier; dan
17 Menaati peraturan kedinasan yg ditetapkan oleh
pejabat yg berwenang.


15 LARANGAN (PSL 4)
Setiap PNS dilarang :
1. Menyalahgunakan wewenang
2. Menjadi perantara untuk mendapatkan keuntungan pribadi dan / atau
orang lain dengan menggunakan kewenangan orang lain
3. Tanpa izin Pemerintah menjadi pegawai atau bekerja utk negara
lain dan/ atau lembaga atau organisasi internasional
4. Bekerja pada perusahaan asing, konsultan asing, atau lembaga
swadaya masyarakat asing
5. Memiliki, menjual, membeli, menggadaikan, menyewakan, atau
meminjamkan barang-barang baik bergerak atau tidak bergerak,
dokumen atau surat berharga milik negara secara tdk sah

Melakukan kegiatan bersama dgn atasan, teman sejawat,
bawahan, atau orang lain di dlm maupun di luar lingkungan
kerjanya dgn tujuan utk keuntungan pribadi, golongan,atau
pihak lain, yg secara langsung atau tdk langsung merugikan
negara
7. Memberi atau menyanggupi akan memberi sesuatu kpd
siapapun baik secara langsung atau tdk langsung dan dgn

dalih apapun utk diangkat dlm jabatan
8. Menerima hadiah atau sesuatu pemberian apa saja dari
siapapun juga yg berhubungan dgn jabatan dan/ atau
pekerjaannya
9. Bertindak sewenang-wenang terhadap bawahannya
10. Melakukan suatu tindakan atau tdk melakukan suatu tindakan
yg dpt menghalangi atau mempersulit salah satu pihak yg
dilayani sehingga mengakibatkan kerugian bagi yg dilayani
11. Menghalangi berjalannya tugas kedinasan
6.

12. Memberikan dukungan kpd calon Presiden/Wakil Presiden, DPR, DPD, atau
DPRD dgn cara :
a. ikut serta sbg pelaksana kampanye
b. menjadi peserta kampanye dgn menggunakan atribut partai
atau atribut PNS
c. sbg peserta kampanye dgn mengerahkan PNS lain ; dan atau
d. sbg peserta kampanye dgn menggunakan fasilitas negara
13. Memberikan dukungan kpd calon Presiden/Wakil Presiden dgn cara :
a. membuat kptsn dan/atau tindakan yg menguntungkan atau merugikan salah

satu pasangan calon selama masa kampanye dan/atau
b. Mengadakan kegiatan yg mengarah kpd keberpihakan terhadap pasangan
calon yg menjadi peserta pemilu sebelum, selama, dan sesudah masa
kampanye meliputi pertemuan, ajakan,himbauan,seruan,atau pemberian
barang kpd PNS dlm lingkungan unit kerja, anggota keluarga dan masyarakat

14. Memberikan dukungan kepada calon anggota DPD atau calon Kepala Daerah/
Wakil Kepala Daerah dgn cara memberikan surat dukungan disertai fotokopi
KTP atau Surat Ket. Tanda Penduduk sesuai peraturan perundang-undangan;
dan

15 Memberikan dukungan kepada calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah dgn
cara:
a. terlibat dalam kegiatan kampanye utk mendukung calon Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah
b. menggunakan fasilitas yang terkait dgn jabatan dalam kegiatan kampanye
c. membuat kpts dan/atau tindakan yg menguntungkan atau merugikan salah
satu pasangan calon selama masa kampanye; dan/atau
d. mengadakan kegiatan yang mengarah kepada keberpihakan terhadap
pasangan calon yg menjadi peserta pemilu sebelum, selama, dan sesudah

masa kampanye meliputi pertemuan, ajakan, himbauan, seruan, atau
pemberian barang kpd PNS dlm lingkungan unit kerjanya, anggota
keluarga, dan masyarakat.

TINGKAT DAN JENIS HUKUMAN DISIPLIN (HD)
No

Tingkat HD

Jenis HD

1.

Ringan
(Psl 7 ayat 2)

a. Teguran lisan
b. Teguran tertulis
c. Pernyataan tidak puas secara tertulis


2.

Sedang
(Psl 7 ayat 3)

a. Penundaan KGB selama 1 tahun
b. Penundaan KP selama 1 tahun
c. Penurunan pangkat setingkat lebih rendah selama
1 tahun.

3.

Berat
(Psl 7 ayat 4)

a. Penurunan pangkat setingkat lebih rendah selama
3 tahun
b. Pemindahan dalam rangka penurunan jabatan
setingkat lebih rendah.
c. Pembebasan dari jabatan

d. Pemberhentian dengan hormat TAPS sbg PNS
e. Pemberhentian tidak dengan hormat sbg PNS

1

2

Masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja, dengan
ketentuan bila melanggar/tanpa alasan yg sah:
a. Teguran lisan
a. 5 hari kerja
b. 6 - 10 hari kerja

c. 11 - 15 hari kerja
d. 16 - 20 hari kerja
e. 21 - 25 hari kerja

f. 26 - 30 hari kerja

b. Teguran tertulis

C. Pernyataan tidak puas secara tertulis

d. Penundaan KGB selama 1 thn
e. Penundaan KP selama 1 thn
f. Penurunan pangkat selama 1 th

g. 31 – 35 hari kerja

g. Penurunan Pangkat selama 3 thn

h. 36 – 40 hari kerja

h. Pemindahan dlm rangka
penurunan jabatan

i. 41 – 45 hari kerja
j. 46 atau lebih, hari kerja

i. Pembebasan dari Jabatan
j. Pemberhentian dgn hormat tidak atas

permintaan sendiri atau PemberhentianTidak
Dgn Hormat sebagai PNS

PERATURAN KEPALA BKN Nomor 21 Tahun 2010
Romawi III, Huruf C, angka 1 d
Pelanggaran terhadap kewajiban masuk dan menaati ketentuan
jam kerja sebagaimana dimaksud dalam huruf a angka 9), huruf
b angka 11), huruf c angka 9), dihitung secara kumulatif sampai
dengan akhir tahun berjalan yaitu mulai Januari sampai dengan
Desember dalam tahun yang bersangkutan.
Dalam hal PNS tidak masuk kerja secara terus menerus meskipun
telah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali tetapi tidak hadir, PNS
tersebut dijatuhi hukuman disiplin tanpa melalui pemeriksaan
dan jenis hukumannya berdasarkan jumlah ketidakhadiran
secara kumulatif

PEJABAT YANG BERWENANG MENGHUKUM
No.

PASAL


PEJABAT YG
BERWENANG

JABATAN PNS

TINGKAT/JENIS
HUKUMAN DISIPLIN

UNIT
KERJA

1

2

3

4

5

6

1

Pasal 15 ayat
(1)

Presiden

1. Eselon I
2. Jabatan lain yg
pengangkatan/
pemberhentian
oleh Presiden

Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf: b,c, d dan e:
1) Pemindahan dlm
rk pen. Jab 1 tk
lbh rendah
2) Pemb. dari jab
3) PDH tdk atas
permintaan
sendiri
4) PTDH

1

2

2

3

4

5

1. Eselon I

a. Ringan
Ps 7 ayat (2)
b. Sedang
Ps 7 ayat (3)
c. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf a

Pasal 16 ayat (1)
huruf a, angka 2

2. Fungsional
Tertentu
Jenjang
Utama

a. Ringan
Ps 7 ayat (2)
b. Sedang
Ps 7 ayat (3)
c. Berat
Ps 7 ayat (4)

Pasal 16 ayat (1)
huruf a, angka 3

3. Fungsional
Umum
golongan ruang
IV/d dan IV/e

a. Ringan
Ps 7 ayat (2)
b. Sedang
Ps 7 ayat (3)
c. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf : a, d dan e

Pasal 16 ayat (1)
huruf a, angka 1

MENTERI (PPKP)

6

di
lingkungannya

1

2

3

4

5

Pasal 16 ayat (1)
huruf a, angka 4

4.1 Eselon II
4.2 Fungsional Tertentu
Jenjang Madya dan
Penyelia

a. Sedang
Ps 7 ayat (3)
b. Berat
Ps 7 ayat (4)

Pasal 16 ayat (1)
huruf a, angka 5

5. Eselon II di lingkungan
instansi vertikal dan
pejabat yang setara yang
berada di bawah dan
bertanggungjawab
kepada PPK

a. Ringan Ps 7 ayat (2)
b. Sedang
Ps 7 ayat (3)
b. Berat
Ps 7 ayat (4)

Pasal 16 ayat (1)
huruf a, angka 6

6. Fungsional
Umum gol/ruang
IV/a sampai dengan
IV/c

a. Sedang
Ps 7 ayat (3)
b. Berat
Ps ayat, (4)
huruf : a, d, e

Pasal 16 ayat (1)
huruf a, angka 7

7.1 Eselon III ke
bawah
7.2 Fungsional Tertentu
Jenjang Muda dan
Penyelia ke bawah

a. Sedang
Ps 7 ayat (3)
huruf : c
b. Berat
Ps 7 ayat (4)

Pasal 16 ayat (1)
huruf a, angka 8

8. Fungsional Umum
gol/ruang, III/d
ke bawah

a. Sedang
Ps 7 ayat (3)
huruf : c
b. Berat
Ps ayat (4) huruf : a, d, dan e

6

1

2

3

4

5

Pasal 16 ayat
(1) huruf b,
angka 1

8. Eselon I

a. Ringan
Psl 7 ayat (2)

Pasal 16 ayat
(1) huruf b,
angka 2

9. Fungsional Tertentu
Jenjang
Utama

a. Ringan
Psl 7 ayat (2),
b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : b dan c

Pasal 16 ayat
(1) huruf b,
angka 3

10. Fungsional Umum
gol/uang, IV /d dan
IV/e

a. Ringan
Psl 7 ayat (2)

Pasal 16 ayat
(1) huruf b,
angka 4

11.1 Eselon II ke bawah
11.2 Fungsional
Tertentu
Jenjang Madya
Penyelia ke bawah

a. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf : b dan c

6

PNS Dipekerja-kan
(DPK)

1

2

3

4

5

12. Eselon I

a. Ringan
Psl 7 ayat (2)
b. Sedang
Psl 7 ayat (3)
c. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a

Pasal 16 ayat
(1) huruf c,
angka 2

13. Fungsional
Tertentu Jenjang
Utama

a. Ringan
Psl 7 ayat (2)
b. Sedang
Psl 7 ayat (3)
c. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a, b dan c

Pasal 16 ayat
(1) huruf c,
angka 3

14. Fungsional
Umum gol/ruang
IV/d dan IV/e

a. Ringan
Psl 7 ayat (2)
b. Sedang
Psl 7 ayat (3)
c. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a

Pasal 16 ayat
(1) huruf c,
angka 1

6

PNS
Diperbantukan
(DPB)

1

2

Pasal 16 ayat (1)
huruf c, angka 4

3

4

15.1 Eselon II
15.2 Fungsional
Tertentu
Jenjang Madya

5

a. Ringan
Psl 7 ayat (3)
b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a, b dan c

Pasal 16 ayat (1)
huruf c, angka 5

16. Fungsional Umum a. Ringan
IV/a samapai
Psl 7 ayat (3)
dengan IV/c
b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a

Pasal 16 ayat (1)
huruf c, angka 6

17.1 Eselon III
ke bawah
17.2 Fungsional
Tertentu
Jenjang Muda
dan Penyelia
ke bawah

a. Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf : c
b. Berat
Psl 7 ayat (4) huruf
a, b dan c

6

s.d.a

1

2

3

4

5

6

Pasal 16 ayat (1)
huruf c, angka 7

18. Fungsional
Umum III/d ke
bawah

a. Sedang
Pasal 7 ayat (3)
huruf : c
b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf: a

s.d.a

Pasal 16 ayat (1)
huruf d, angka 1

19. Eselon I

a. Sedang
Psl 7 ayat (3)
b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a

DPK (Keluar
Instansi Induk)

Pasal 16 ayat (1)
huruf d, angka 2

20.1 Eselon II ke
bawah
20.2 Fungsional
Tertentu Jenjang
Utama ke bawah

a.
b.

Sedang
Psl 7 ayat (3)
Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a,d, dan
e

1

2

Pasal 16 ayat (1)
huruf d, angka 3

3

4

5

21. Fungsional
Umum gol/ruang
IV/e ke bawah

a.

Pasal 16 ayat (1)
huruf e

PNS YG DPB Ke luar
Instansi Induknya yg
menduduki jabatan:
22.1 Eselon II ke
bawah
22.2 Fungsional
Tertentu
Jenjang Utama
ke bawah
22.3 Fungsional
Umum gol/ruang
IV/e ke bawah

Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf d dan e

Pasal 16 ayat (1)
huruf f

23. PNS DPK/DPB
pada Perwakilan
RI di luar negeri

a. Sedang
Ps 7 ayat (3)
b. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf a, d, dan
e

b.

Sedang
Ps 7 ayat (3)
Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf: a, d,
dan e

6

s.d.a

1

2

Pasal 16 ayat
(1) huruf g

3

4

24. PNS DPK/DPB
pada Negara lain,
Badan
Internasional,
atau
tugas di Luar
Negeri

5

a. Ringan
Ps 7 ayat (2)
b. Sedang
Ps 7 ayat (3)
c. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf : a, d, dan e

6

1

2

3

4

PEJABAT
STRUKTURAL
ESELON I
DAN
PEJABAT
YANG SETARA
(MIS: REKTOR
DAN DEKAN)

1.1 Eselon II
1.2 Fungsional tertentu
Jenjang Madya
1.3 Fungsional umum
gol/ruang, IV/a
sampai dengan
IV/c

Ringan
Ps 7 ayat (2)

Pasal 16 ayat (2)
huruf a, angka 2

2.1 Eselon III
2.2 Fungsional
tertentu Jenjang
Muda dan
Penyelia
2.3 Fungsional umum
gol/ruang, III/b
sampai dengan III/d

Sedang
Ps 7 ayat (3)
huruf a dan b

Pasal 16 ayat (2)
huruf b

3.2 Eselon II
3.3 Fungsional Tertentu
Jenjang Madya
3.4 Fungsional umum
gol/ruang, IV/a
sampai dengan IV/c

Ringan
Ps 7 ayat (2)

3 Pasal 16 ayat (2)
huruf a, angka 1

5

6

di lingkungannya

PNS DPB/
DPK
di lingkungannya

1

2

Pasal 16 ayat (2)
huruf c

3

4

4.1 Eselon III
4.2 Fungsional Tertentu
Jenjang Muda dan
Penyelia
4.3 Fungsional Umum
gol/ruang
III/b s.d III/d

5

6

Sedang
Ps 7 ayat (3) huruf
a dan b

PNS DPB
di lingkungannya

1

2

3

4

5

4

Pasal 16 ayat (3)
huruf a, angka 1

ESELON II
dan yg setara
(Mis:Ketua
Sekolah
Tinggi)

1.1 Eselon III
1.2 Fungsional Tertentu Jenjang
Muda dan Penyelia
1.3 Fungsional Umum
gol/ruang III/c dan go/ruang
III/d

Ringan
Psl 7 ayat (2)

Pasal 16 ayat (3)
huruf a, angka 2

2.1 Eselon IV
2.2 Fungsional tertentu jenjang
Pertama dan Pelaksana
Lanjutan
2.3 Fungsional Umum
gol/ruang II/c sampai
dengan gol/ruang III/b

Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf : a dan b

Pasal 16 ayat (3)
huruf b

3.1 Eselon III
3.2 Fungsional tertentu jenjang
Muda dan Penyelia
3.3 Fungsional umum
III/c dan III/d

Ringan
Psl 7 ayat (2)

6

di
lingkungannya

PNS DPB/
DPK

1

2

Pasal 16 ayat (3)
huruf c

3

4

5

4.1 Eselon IV
4.2 Fungsional Tertentu
Jenjang
Pertama dan Pelaksana
Lanjutan
4.3 Fungsional Umum
gol/ruang II/c sampai
III/b

Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf a dan b

6

PNS DPB

1

2

5 Pasal 16 ayat (4)

3

Eselon II yg atasan
langsungnya PPK
dan
Eselon I bukan PPK

4

5

6

1.1 Eselon III
1.2 Fungsional Tertentu
jenjang Muda dan
Penyelia
1.3 Fungsional Umum
III/c - III/d

Ringan
Psl 7 ayat (2)

di lingkungannya.

2.1 Eselon IV
2.2 Fungsional Tertentu
Jenjang Pertama dan
Pelaksana
Lanjutan
2.3 Fungsional Umum
gol II/c - III/b

Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf a dan b

PNS DPK/
DPB

3.1 Eselon III
3.2 Fungsional Tertentu
Jenjang Muda dan
Penyelia
3.3 Fungsional Umum
III/c - III/d

Ringan
Psl 7 ayat (2)

PNS DPK/
DPB

1

2

3

4

5

4.1 Eselon IV
4.2 Fungsional Tertentu
Jenjang Pertama dan
Pelaksana Lanjutan
4.3 Fungsional Umum
II/c -III/b

Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf : a dan b

5.1 Eselon IV
5.2 Fungsional Tertentu
Jenjang
Pertama dan Pelaksana
Lanjutan
5.3 Fungsional Umum
III/d ke bawah

Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf : c

6

di lingkungannya

1

6

2

5

6

1.1 Eselon IV
1.2 Fungsional Tertentu Jenjang
Pertama dan Pelaksana
Lanjutan
1.3 Fungsional Umum gol/ruang
II/c sampai dengan III/b

Ringan
Psl 7 ayat (2)

di lingkungannya

Pasal 16 ayat (5)
huruf a, angka 2

2.1 Eselon V
2.2 Fungsional Tertentu Jenjang
Pelaksana dan Pelaksana
Pemula
2.3 Fungsional Umum gol/ruang
II/a dan II/b

Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf a dan
b

Pasal 16 ayat (5)
huruf b

3.1. Eselon IV
3.2 Fungsional Tertentu Jenjang
Pertama Pelaksana Lanjutan
3.3 Fungsional Umum gol/ruang
II/c sampai dengan III/b

Ringan
Psl 7 ayat (2)

PNS DPK/
DPB

Pasal 16 ayat (5)
huruf c

4.1 Eselon V
4.2 Fungsional Tertentu Jenjang
Pelaksana dan Pelaksana
Pemula
4.3 Fungsional Umum gol/ruang
II/a dan II/b

Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf : a dan
b

PNS DPB

Pasal 16 ayat (5)
huruf a, angka 1

3

ESELON III
dan yg
setara (Mis:
Direktur
Akademi)

4

1

2

3

4

5

6

1.1 Eselon V
1.2 Fungsional Tertentu
Jenjang Pelaksana
dan Pelaksana
Pemula
1.3 Fungsional Umum
gol/ruang
II/a dan II/b

Ringan
Psl 7 ayat (2)

Pasal 16 ayat (6)
huruf a, angka 2

2

Sedang
Psl 7 ayat (3)
huruf : a dan b

Pasal 16 ayat (6)
huruf b

3.1 Eselon V
3.2 Fungsional Tertentu
Jenjang Pelaksana
dan Pelaksana
Pemula
3.3 Fungsional Umum
gol/ruang, II/a dan
II/b

Ringan
Psl 7 ayat (2)

PNS DPK/ DPB

Pasal 16 ayat (6)
huruf c

4 Fungsional
Umum golongan/ruang
I/a sampai dengan I/d

Sedang
Psl 7 ayat (3)
Huruf : a dan b

PNS DPB

7 Pasal 16 ayat (6)
huruf a, angka 1

ESELON IV dan
yg setara (Mis:
Kepala
SMP/SMA)

Fungsional Umum
gol/ruang, I/a sampai
dengan I/d

di lingkungannya

1

2

3

4

5

6

8

Pasal 16 ayat (7)

Eselon V dan
yg setara (Mis:
Kepala TK/SD)

dst

dst

dst

9

Pasal 17

Kepala
Perwakilan RI

dst

dst

dst

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini *):
Nama
: ...................................
NIP
: ...................................
Jabatan
: ...................................
Unit kerja
: ...................................
dengan ini menerangkan bahwa:
1. Sdr. .........sejak tanggal........ tahun....... s.d tanggal .......tahun..... selama
.....tahun/bulan/hari (gunakan hari sejak 6 Juni 2010) telah tidak masuk kerja atau
meninggalkan tugas secara terus menerus/berselang **) tanpa alasan sah yang,
bahkan sampai saat ini;
2. Sdr. ..............sejak tanggal........ tahun....... s.d tanggal .......tahun..... tersebut atau
selama meninggalkan tugas telah bekerja di........./telah pindah tempat tinggal di
luar negeri/tidak diketahui keberadaannya/alasan atau kondisi lainnya
terangkan............**);
3. Gaji/penghasilan Sdr........... sejak tanggal ........ tahun .........telah diberhentikan;
4. Sdr. ........telah dipanggil sebanyak .......kali untuk diperiksa dan melaksanakan tugas
tetapi ybs tidak pernah hadir sehingga terhadap ybs tidak dapat dilakukan
pemeriksaan ***);
5. DP3 Tahun........sebelum Sdr.......meninggalkan tugas bernilai rata-rata baik/amat
baik.........**);
6. Sdr.........belum pernah/sudah pernah **) dijatuhi hukuman disiplin tingkat

7. Khusus mengenai panggilan terhadap Sdr. .................. : ****)
a. sudah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali, dan surat panggilan diterima langsung
ybs/isteri/anak/orang tua ybs/Rt/Rw**) (tanda terima terlampir) namun Sdr. ........... tidak
pernah hadir untuk memenuhi panggilan tanpa mengemukakan alasan;
b. petugas unit kerja secara langsung mengujungi ke alamat ybs, dan ke dua surat panggilan
diterima langsung oleh ybs/isteri/anak/orang tua/tetangga ybs/Rt/Rw **) namun Sdr.
............ tidak pernah hadir untuk memenuhi panggilan tanpa mengemukakan alasan;
c. sudah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali ke alamat terakhir yang tercatat di unit kerja
melalui Pos (tercatat) namun setelah diselidiki ybs tidak lagi tinggal di alamat itu, dan
tidak diketahui lagi keberadaannya; (terlampir KP4 ybs)
d. sudah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali ke alamat terakhir yang tercatat di unit kerja
melalui Pos (tercatat), dan juga dipanggil melalui email namun Sdr. ........... tidak pernah
hadir untuk memenuhi panggilan tanpa mengemukakan alasan;
e. dan lain sebagainya ........... harus dengan penjelasan apakah surat panggilan itu sampai
atau tidak, dan mengapa ybs tidak memenuhi panggilan.
Mengetahui
Tanggal....................
Rektor/Dekan/Pimpinan Unit kerja atau
.................................. *)
a.n. Rektor/Dekan/Pimpinan Unit kerja
Nama .........
Nama....................... *)
NIP............
NIP................................
Keterangan:
1. *) Atasan Langsung
2. **) Coret yang tidak perlu
3. ***) Bagi PNS yang tidak ada BAP
4. ****) Pilih dari salah satu/dua/tiga dst, penjelasan yang paling tepat mengenai penerimaan
surat panggilan dan alasan ybs tidak dapat memenuhi panggilan