Format penyerahan ijazah

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alam at
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
No.
1

Nomor Induk
Siswa

:
:
:
:
:
:

:

Format PK – 7a

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH KEPADA LULUSAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 20……………/ 20………….
…………………………………..
NEGERI
………………………………….
………………………………….
...................................................
...................................................
JAWA BARAT
NAMA SISWA

L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah

Pengganti

Tanggal
Penyerahan

Tanda Tangan
1.

2
3

2.
3.

4
5

4.
5.

6
7

6.
7.

8
9

8.
9.

10
11

10.
11.

12
13

12.
13.

14
15
16

14.
15.
16.

No.
21

Nomor
Induk Siswa

NAMA SISWA

L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah
Pengganti

Tanggal
Penyerahan

Tanda Tangan
21.

22
23

22.
23.

24

25

24.
25.

26
27

26.
27.

28
29

28.
29.

30
31

30.
31.

32
33

32.
33.

34
35

34.
35.

36
37

36.
37.

38
39

38.
39.

40
41

40.
41.

42
43

42.
43.

44

45
46

44.
45.
46.

No.

Nomor
Induk Siswa

NAMA SISWA

47

L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah
Pengganti

Tanggal
Penyerahan

Tanda Tangan
47.

48

48.

49

49.

50

50.

51

51.

52

52.

53

53.

54

54.

.................., …………………. 20………..
Mengetahui :
Kepala Sekolah

……………………………
NIP. ……………………

Guru Kelas VI

…………………………………
NIP. ……………………..