Asidosis Laktat pada Ketoasidosis Diabetik Berat di Instalasi Perawatan Intensif

  Asidosis Laktat pada Ketoasidosis Diabetik Berat

di Instalasi Perawatan Intensif

Rina Lizza Roostati,* Joseph Rusli**

• *Instalasi Perawatan Intensif RS Immanuel, Bandung

  **Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Universitas Kristen Maranatha/ RS Immanuel, Bandung, Indonesia

  _ABSTRAK

  Pendahuluan: sidosis laktat me upakan komplikasi an a an te adi pada pasien k itis an men alami ketoasidosis diabetik K D . Kasus: Seo an p ia 76 tahun masuk ke IC den an a al napas dan henti antun . asien didia nosis den an pen akit b onkopneumonia bilate al dan diabetes melitus tidak te kont ol. Setelah esusitasi antun pa u si kulasi spontan pasien dapat kembali. eme iksaan klinis dan labo ato ium pasien menun ukkan kondisi be at aitu asidosis laktat pada K D s ok tahap keempat dise tai an uan elekt olit be at. Setelah D Early

  Goal-directed Treatment

  klinis stabil pada ha i keti a dan kada laktat tu un be makna 2 7 mmol/ . Ringkasan: sidosis laktat dapat te adi pada pasien k itis K D akibat hipope usi a in an dan an uan metabolisme lukosa. ada umumn a pasien den an hipe laktatemia be at asidosis s ok tahap keempat sepsis dan iwa at henti antun a an be tahan hidup. Namun den an penatalaksanaan te a ah pasien be hasil be tahan dan kada laktat tu un be makna. Kada laktat dalam da ah dapat di unakan seba ai pa amete kebe hasilan te api pasien sakit k itis.

  Kata kunci: sidosis laktat ketoasidosis diabetik pasien k itis esusitasi _ABSTRACT

  1 Background:

  actic acidosis is a a e but li e-th eatenin complication in c itical diabetic ketoacidosis DK patients. Case: 76- o man was admitted to IC because o espi ato dist ess and ca diac a est. he dia noses we e bilate al b onchopneumonia and uncont olled diabetes mellitus. te esuscitation patient eached SC state. Clinical and labo ato indin s showed lactic acidosis in DK ou th sta e o shock and seve e elect ol te imbalance. te D a l oal-di ected eatment to stabili e his hemod namic state patient su vived lactate level showed si ni icant eduction 2.7 mmol/ on the thi d da . Conclusion: actic acidosis can occu in c iticall diabetic ketoacidosis patients because o tissue h pope usion and lucose metabolism diso de . In ene al patients with seve e h pe lactatemia acidosis shock ou th sta e sepsis and histo o ca diac a est a el su vive. oweve with the app op iate mana ement patients can su vive and lactate levels d opped si ni icantl . actate level can be used as t eatment pa amete in c iticall ill patients. Rina Lizza Roostati, Joseph Rusli. Lactic Acidosis in Severe Diabetic Ketoacidosis in Critically Ill Patients Keywords:

  C iticall ill patients diabetic ketoacidosis lactic acidosis esuscitation

  PENDAHULUAN

  aktat dapat dip oduksi oleh semua sel asidosis . in kat p asam te tentu aitu ₂ Ketoasidosis diabetik K D me upakan tubuh se umlah ku an lebih 1400 mmol 6 6 hin a maksimal 6 0 akan men hambat ^{+ +}

  Na /H exchanger

  salah satu komplikasi akut diabetes melitus pe ha i dan dibe sihkan oleh in al dan hati ke a kanal N di _{3 7} baik tipe 1 maupun tipe 2. Sekita 0 K D 10-20 . e dapat dua enis asam laktat memb an sel an un sin a men atu p dicetuskan oleh kondisi in eksi in a k mioka d an dip oduksi tubuh aitu asam laktat tipe int aselule den an ca a memasukkan ion _{4 5 + +} akut pank eatitis akut pen unaan obat dan asam laktat tipe . sam laktat tipe Na dan men elua kan ion . pabila ke a ste oid men hentikan atau men u an i dosis dihasilkan oleh tubuh saat te adi hipoksia N dihambat tekanan osmosis int aselule insulin sedan kan pada sekita 20 K D tidak a in an misaln a saat s ok sepsis atau asma menin kat an akan diikuti den an ₆ ditemukan akto pencetus. b onkiale be at. ubuh memp oduksi asam masukn a ai ke dalam sel men ebabkan sel laktat tipe misaln a ka ena obat met o min hipope usi dan hancu . leh ka ena itu laktat sidosis laktat me upakan kondisi asidosis pen akit

  6 D atau pada ketoasidosis men adi indikato pe usi a in an dan tin kat

  survival metabolik an ditandai oleh anion gap tin i diabetik. aktat me upakan sisa p oduk pende ita k itis.

• _- lebih da i 16 mmol/ p endah di bawah anae obik sehin a diindikasikan seba ai 7 35 ion bika bonat C petanda be atn a pen akit pasien k itis. Satu
₃ endah di bawah Selain laktat asidosis u a be kaitan den an 10 mmol/ dan kada asam laktat tin i mol lukosa an dimetabolisme seca a kada kalium dalam da ah. p asam _{2 3 4} dalam da ah lebih da i 5 mmol/ . anae obik men hasilkan 2 mol laktat. aktat men ebabkan kalium be mi asi ke lua _{Alamat Korespondensi} men ebabkan p ekst aselule men adi asam sel sehin a kada kalium ekst aselule _{CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016} email: rinalizza@gmail.com, josephrusli@yahoo.com email:

  CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

  insip pen obatan K D ^{3 6} Prinsip Pengobatan KAD

  asca- esusitasi kesada an soporo-comatous tekanan da ah 0/51 60 mm nadi takika dia 130 kali pe menit e ule

  Circulation/ SC .

  Seo an p ia be usia 76 tahun dibawa ke uan IC den an penu unan kesada an a al napas dan henti antun . asien dalam pe awatan ha i ke-4 di uan awat biasa den an dia nosis awal b onkopneumonia bilate al dan diabetes melitus tipe 2 tidak te kont ol. ada pasien dilakukan tindakan esusitasi antun pa u namun kondisi sulit membaik pasien be kali-kali henti antun hin a akhi n a si kulasi spontan pasien kembali adekuat Return of Spontaneous

  KASUS

  enatalaksanaan an tepat dan se e a be dasa kan pato isiolo i dapat menekan an ka mo biditas dan mo talitas pasien k itis K D. asil an diha apkan be upa tu unn a kada laktat te atasin a sepsis tu unn a kada kalium hemodinamik an stabil sehin a pe usi a in an dan kont aksi otot antun dapat membaik. u unn a kada laktat dapat men adi salah satu indikato tin kat survival pende ita. enatalaksanaan dan pemantauan hemodinamik pasien sebaikn a dilakukan di uan intensi a a stabilisasi se e a te capai.

  Insulin Se e a dimulai setelah ehid asi cai an insulin bolus 0 15 unit/k dilan utkan 0 1 unit/k / am hin a ta et kada lukosa te capai 200m /d

  Cai an Sesuai p otokol tatalaksana D Early Goal-directed Treatment lekt olit Ko eksi hipe kalemia den an insulin I 10 unit dalam 15-30 menit bila pe lu dalam dekst osa 40 50 m dan nat ium bika bonat I 1 m /k dalam 10 menit untuk mem asilitasi masukn a kalium ke int aselule Ko eksi hipokalsemia den an kalsium lukonas I 10 10 m dalam 10 menit dapat diulan bila tidak be espons pembe ian kalsium pada hipe kalemia u a dapat menstabilkan memb an miosit antun

  70 namun belum ada pe baikan maka dipe lukan bantuan mesin napas Gambar 2 . ¹¹ Tabel 1.

  menin kat. Kada kalium 5 1-6 0 m / disebut hipe kalemia in an kada 6 1-7 0 m / disebut hipe kalemia sedan kada di atas 7 0 m / disebut hipe kalemia be at. Kada kalium an tin i selan utn a akan menekan un si pompa Na

• ⁺ /K ⁺

  Scv ₂ 70 dilakukan ko eksi hematok it hin a 30 . Jika C dan hematok it telah optimal namun Scv ₂ masih 70 maka dipe lukan inot opik. Jika Scv ₂

  D Early Goal-directed Treatment pada pasien s ok dapat menu unkan an ka mo talitas hin a 30 5 . ^{10 11} atalaksana antun preload, afterload, dan kont aktilitas den an oxygen delivery dan demand. otokol mencakup pembe ian antibiotik dalam 1-3 am pe tama pada pasien an dicu i ai in eksi dan sistolik 90 mm setelah 20-40 m /k atau laktat 4 mmol/ . Dilan utkan den an pembe ian cai an k istaloid dan koloid bolus 500 m tiap 30 menit untuk mencapai tekanan vena sent al C -12 mm . Jika tekanan a te i ata- ata 65 mm dibe i vasop eso dan ika 90 mm dibe i vasodilato . Jika satu asi oksi en vena sent al

  SC . SC te capai bila didapatkan semua tanda si kulasi spontan aitu napas spontan e leks batuk pe e akan te aban a nadi dan te uku n a tekanan da ah. Selan utn a dipe lukan stabilisasi hemodinamik se e a a a tidak te adi henti antun ulan an. ive s 2012 membuktikan bahwa tatalaksana

  s ok den an men ubah metabolisme ae obik sel men adi anae obik sehin a kada laktat menin kat. ada tahap kompensasi dan tahap pe bu ukan muncul e ala klinis be upa hipotensi takika dia oli ou ia hin a anu ia dan penu unan kesada an. ada tahap akhi te adi ke usakan multio an an i eve sibel dan mulai te adi kematian tin kat selule . ila te adi henti antun maka se e a dilakukan esusitasi antun pa u hin a kembalin a un si si kulasi spontan pasca- esusitasi Return of Spontaneous Circulation/

  compensatory tahap pe bu ukan progressive dan tahap akhi atau e akte refractory . ada tahap awal tubuh me espons

  S ok te ba i atas empat tahapan aitu tahap awal initial tahap kompensasi

  di memb an sel miosit antun sehin a ion Na

• ⁺ int aselule menumpuk an akan mena ik ai men ebabkan miosit memben kak dan lambat laun hancu . emben kakan sel miosit men ebabkan be ku an n a kont aksi miosit dikenal den an ka diople ia.
⁹ ek ka diople ia u a disebabkan oleh hipokalsemia. Sepsis pada pasien k itis men ebabkan espons in lamasi te masuk be ku an n a p oduksi ho mon pa ati oid asupan vitamin D an be ku an dan be ku an n a en im hid oksilase in al an akhi n a akan men ebabkan kada kalsium dalam da ah be ku an . Kalsium be pe an pentin dalam kont aksi otot antun men ebabkan otot antun tidak be kont aksi den an baik. ⁹ ek klinis ka diople ia adalah te adin a s ok ka dio enik an dapat be akhi den an henti antun .

  Gambar 1. Ka diople ia: ek hipe kalemia te hadap miosit dipantau ketat elekt olit lukosa da ah dan analisis as da ah dicek be kala. ada ha i kedua kesada an compos mentis masih dalam bantuan mesin napas tekanan da ah 112/67 2 mm nadi 10 kali pe menit napas spontan total espi asi 19-20 kali pe menit satu asi oksi en pe i e 96-9 . Kada lukosa da ah 220-250 m /d den an insulin drip 5-7 / am. emodinamik pasien masih dalam dukun an vasop eso dosis tin i aitu dobutamin 10 mc /k / menit dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit. ada ha i keti a kondisi pasien be an su membaik. ada peme iksaan labo ato ium didapatkan kada laktat da ah tu un be makna 2 7 mmol/ kada lukosa da ah 1 0-220 m /d den an insulin drip 2-3 / am kada nat ium dalam batas no mal 131 m / kalium 4 7 m / analisis as da ah: p 7 3 1 pC 27 mm p 139 mm C 16 1 _{2 2 3} asien men alami a al in al akut akibat komplikasi s ok sepsis dan s ok ka dio enik pasca-henti antun umlah u in pasien se ak ha i pe tama be kisa 550-700 m /24 am 0 5 m /k / am dan tidak be espons te hadap te api meskipun hemodinamik telah stabil oleh ka ena itu di encanakan hemodialisis.

  PEMBAHASAN

  sidosis laktat me upakan kondisi kada ₁₁ laktat dalam da ah 5 mmol/ dise tai p endah asidosis 7 35 anion gap tin i 16

  Gambar 2.

  Early Goal-Directed Treatment

  mmol/ dan ion bika bonat endah

  10 mmol/ . ada pasien ini didapatkan kada laktat da ah tin i 15 7 mmol/ p endah pe napasan didukun mesin bantu napas analisis as da ah: p 7 009 pC 1 4 mm ₂ 7 009 anion gap tin i 25 4 mmol/ dan mode ventilato C Continuous Mandatory p 1 7 mm C 4 6 m / Sat 2 9 6 _{2 3} Ventilator ion bika bonat endah 4 6 mmol/ . ada i 2 60 ditit asi tu un dan -26 40 mmol/ . pasien ini kada albumin dalam batas no mal 7- satu asi oksi en pe i e te capai 96-9 . sehin a anion gap tidak pe lu diko eksi. _- ada peme iksaan isik didapatkan tidak asien di esusitasi cai an a am isiolo is 1 ⁺

  Anion gap

  diuku den an umus: Na - Cl anemis tu o kulit kembali lambat bun i dalam 1 am pe tama dilan utkan cai an ^- C . pa u tambahan onki ke in di kedua lapan umatan 1 dalam 24 am nat ium bika bonat ₃ pa u tidak ada men i tidak ada kelainan pada 100 m dalam 1-2 am bolus insulin 10 unit asien didia nosis ketoasidosis diabetik abdomen ekst emitas din in dan tidak ada lalu drip dimulai 3-5 unit/ am tit asi sesuai ₆ ka ena memenuhi k ite ia dia nosis K D edema. kada lukosa da ah dobutamin drip dimulai 3 aitu: kada lukosa 33 m 250 m mc /k /menit dan no ad enalin drip dimulai p 7 009 7 35 C 4 6 mmol/ endah asil peme iksaan labo ato ium pasca- 0 05 mc /k /menit. ntuk mencapai ₃

  esusitasi anta a lain: lukosa da ah 33 m 65 mm dipe lukan vasop eso dosis kada laktat da ah 15 7 mmol/ leukositosis tin i aitu dobutamin 10 mc /k /menit Dia nosis pasien ini adalah asidosis laktat pada

  anion gap 25 4 mmol/ tin i .

  25. 90/m u eum 107 m /d k eatinin dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit. Kalsium ketoasidosis diabetik den an sepsis akibat 4.0 m /d hiponat emia 125 m / lukonas 1 I dilan utkan umatan 3x1 b onkopneumonia bilate al seba ai pencetus. hipe kalemia 7 3 m / hipokalsemia 7 1 I ko eksi NaCl 3 500 m untuk 24 am.

  Komplikasi asidosis laktat pada pasien ini _{CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016} m / albumin 3 4 /d klo ida 95 m / Kesada an hemodinamik dan umlah u in be upa an uan elekt olit hiponat emia hipe kalemia be at hipokalsemia - den an nilai albumin dalam batas no mal an uan asam basa asidosis hipe laktatemia be at an uan hemodinamik s ok tahap keempat/ tahap e akte dan henti antun se ta penu unan kesada an. enti antun pasien ini disebabkan ban ak akto . Kada laktat an tin i men ebabkan pemben kakan sel sehin a pe usi a in an Gambar 3.

  amba an K pasien saat hipe kalemia be at 7 3 m / tampak kompleks S meleba dan

  membu uk dan sel hancu . Kondisi asidosis elomban tin i men ebabkan mi asi kalium ke ekst aselule sehin a te adi hipe kalemia. Sepsis menekan p oduksi ho mon pa ati oid dan espons in lamasi men ebabkan hipokalsemia. ipe kalemia dan hipokalsemia selan utn a men ebabkan kont aksi otot antun be ku an atau ka diople ia. Seca a klinis te lihat den an te adin a s ok ka dio enik selain s ok sepsis dan be akhi den an henti antun . Kada laktat dipakai seba ai men amba kan tin kat pe usi a in an. enatalaksanaan pasien ini diutamakan pada esusitasi antun pa u se e a ka ena henti antun lalu stabilisasi hemodinamik den an tatalaksana D Early Goal-directed

  Treatment be upa pembe ian antibiotik untuk Gambar 4.

  sepsis akibat b onkopneumonia bilate al amba an K pasien keesokan ha in a setelah kada kalium diko eksi 4 2 m / tampak

  

komplek S dan elomban dalam batas no mal

  seba ai pencetus K D. ntibiotik be upa olon an -laktam dan luo okuinolon espi ato ik dibe ikan seca a empi is hin a dan insulin untuk mem asilitiasi masukn a

  Kondisi klinis pasien membaik di ha i didapatkan hasil biakan kuman 4-5 ha i kalium ke dalam sel. ipe kalemia be at pasien pe awatan IC keti a kada laktat tu un kemudian be upa me openem 3 x 500 m ini te lihat da i amba an K an khas be makna pada ha i keti a 2 7 mmol/ . I dan moxifloxacin 1 x 400 m I . Ko eksi aitu elomban tin i dan komplek S cai an den an cai an k istaloid NaCl 0 9 500 meleba Gambar 3 . Gambar 4 menun ukkan emantauan men elu uh sebaikn a dilakukan m tiap 30 menit atau 1-2 lite dalam 1 am

  K pasca-ko eksi kalium keesokan ha in a. di uan intensi meskipun pada kasus an pe tama sampai didapatkan status cai an tidak meme lukan alat bantu napas ka ena cukup. ada pasien ini belum dipasan katete ipokalsemia diko eksi ka ena be sama pe lu pemantauan hemodinamik dan vena sent al oleh ka ena itu pembe ian cai an hipe kalemia dapat men ebabkan labo ato ium be kala dan ketat. didasa kan pada peme iksaan klinis dan ka diople ia ko eksi den an men unakan tanda vital. Selan utn a ka ena tekanan a te i

  RINGKASAN kalsium lukonas I bolus dan umatan.

  ata- ata pasien 65 mm dibe ikan embe ian kalsium pada pasien hipe kalemia sidosis laktat dapat te adi pada ketoasidosis dobutamin dan no ad enalin drip den an u a be una untuk stabilisasi memb an otot diabetik an me upakan komplikasi akut dosis tit asi. u ukn a kont aksi antun akibat antun . diabetes melitus tipe 1 ataupun tipe 2. sidosis ka diople ia men ebabkan dosis vasop eso laktat meme lukan penatalaksanaan se e a ha us cukup tin i untuk mencapai

  65 Kada lukosa da ah diko eksi den an insulin dan tepat sesuai pato isiolo in a ka ena dapat mm . in a ha i keti a te capai 65 bolus dan drip hin a mencapai kada 200 men ancam n awa den an menu unkan mm den an dosis dobutamin 10 mc /k / m /d dan untuk mence ah hipo likemia kont aktilitas otot antun dan mempen a uhi menit dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit. cai an di anti dekst osa. Insulin pada te api pe usi a in an. enatalaksanaan meliputi K D bukan untuk menu unkan kada stabilisasi hemodinamik D / Early Goal- ipe kalemia be at pe lu se e a diko eksi

  directed Treament

  lukosa da ah sa a namun untuk mence ah ko eksi elekt olit nat ium ka ena men ebabkan henti antun be ulan . ketonemia akibat keto enesis lipolisis dan bika bonat dan insulin bila hipe kalemia _{4 6}

  Ko eksi be upa pembe ian nat ium bika bonat lukoneo enesis. ko eksi kalsium den an kalsium lukonas . _{CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016}

  Insulin dipe lukan bukan han a untuk enatalaksanaan u a ha us meliputi te api be tahan hidup den an penatalaksanaan menu unkan kada lukosa da ah melainkan pen akit pencetus. ila disebabkan in eksi an cepat dan sesuai dan kada laktat u a menekan keto enesis lipolisis dan dibe ikan antibiotik empi is sebelum hasil diha apkan kembali no mal. lukoneo enesis. biakan kuman didapatkan 4-5 ha i kemudian. eskipun umumn a sulit pasien dapat

  DAFTAR PUSTAKA : 1. naesthesia ducation inte net . 2006 cited 2015 June 30 . vailable om: www.anaesthesiamc .com

  2. K mien J Ka na el . actic acidosis in patients with diabetes. olskie chiwum ed c n ewnet ne 2013 123 3 : 91-6 3. achoin JS eisbe S c adden C . eatment o lactic acidosis: pp op iate con usion. Jou nal o ospital edicine 2010 5 4 : 1-7 4. h K. cid-base diso de s in IC patients. lect ol te lood ess 2010 : 66-71 _th 5. Soewondo enda to . sidosis laktat. In: u .Suda to edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5 ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p.1903-5. _th 6. Soewondo . Ketoasidosis diabetik. In: Suda to edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5 ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p. 1 96-9.

  7. ehmanesh S Kempski . echanism o endothelial cell swellin om lactacidosis studied in vit o. m J h siol ea t Ci c h siol. 2000 279: 1512-7. ₁

. i utani S l-Dadah S loch J asad S Diodato D Schuessle et al. pe kalemic ca diople ia-induced m oc te swellin and cont actile d s unction:

evention b Dia oxide. nn ho ac Su . 2006 1:154-9.

  

9. livei a andi C Santos C otelho Co te J aile D . odes o induced ca diac a est: pe kalemia and h pocalcemia - ite atu e eview. ev as

Ci Ca diocasc. 2014 29 3 : 432-6. _th 10. Chen K ohan . enatalaksanaan s ok septik. In: Suda to edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5 ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p. 190-2.

  

11. ive s Kat an i Jaehne K own S Da he Cannon C et al. a l inte ventions in seve e sepsis and septic shock: eview o the evidence one decade

late . ine va nestesiol. 2012 7 : 712-24.

  CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016