Penyebab Skizofrenia Cara Kerja Obat dan Puskesmas Seminar Awam Cahaya Jiwa 25 April 2017

Skizofrenia dan Pengobatannya

Nurmiati Amir
Departemen Medik Psikiatri, RSUPN Dr.
Ciptomangunkusumo/FKUI
Cianjur, 25 April 2017

Objektif
 Pendahuluan
 Gejala-gejala skizofrenia
 Penyebab skizofrenia
 Pengobatan dan cara kerja obat untuk skizofrenia
 Simpulan

2

Pendahuluan
• 1 % populasi dunia
menderita skizofrenia

• Sering kambuh dan

memerlukan perawatan

• 2 juta kasus baru / tahun

• Mengalami penurunan
dalam berbagai fungsi

• Termasuk gangguan jiwa
berat
• Munculnya penyakit
antara 15 – 35 tahun
22 Januari 2008

Skizofrenia

• Dihubungkan dengan
berbagai gangguan
biokimia dan struktur
otak

3

Pendahuluan
(lanjutan)
o

menahun, sering kambuh dikaitkan dengan buruknya
luaran terapi

o

Penyakit biaya  karena mulai pada usia remaja/muda,
disabilitas , produktivitas , penggunaan yankes .1

o

25%-50% melakukan tindakan bunuh diri
meninggal.

o

Umur harapan hidup 20-30 tahun lebih pendek (bunuh diri
dan pembuluh darah jantung) 2

12/26/17

1
2

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology 20013; 4 th Ed: 79-85
Perkins DO, dkk. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1121-1128

 10%

4

Penyakit Pembuluh
Darah Jantung



Tidak beraktivitas



Banyak makan



Banyak merokok

5

Gejala Skizofrenia

12/26/17

6

Gejala Skizofrenia

Kepercayaan
yang tidak
sesuai
dengan fakta
(waham)

12/26/17

Halusinas
i (adanya
persepsi
sensorik
yang
sumberny
a tidak
ada)

Pembicar
aan/peril

aku
kacau

Realita
tergang
gu

7

Waham Kejar


Keyakinan ada orang yang
akan
membunuh/mencelakainya



Keyakinan dibicarakan orang



Keyakinan ada yang
mengikutinya



Keyakinan dimata-matai

8

Waham Kebesaran


Keyakinan menjadi orang
terkenal



Keyakinan menjadi orang kaya



Keyakinan orang paling
pintar/kuat



Keyakian keturunan raja

9

Waham Aneh dan Rujukan
 Keyakinan pikirannya bisa dibaca
orang
 Keyakinan idenya diambil dari
benaknya
 Keyakinan ada kawat yang
melingkar di dalam perutnya
 Keyakinan ada pesan melalui TV,

radio, koran, yang ditujukan
kepadanya
10

Halusinasi
 Adanya suara berbisik di
kuping yang sumbernya tidak
ada (misalnya, memerintah,
mengomentari, menuduh,
mengancam, dll)
 Adanya bayangan, penciuman,
perabaan di kulit atau rasa
yang aneh di lidah yang
sumbernya tidak ada
11

Pembicaraan/Perilaku Kacau
o

Agitasi:

agitasi merupakan peningkatan aktivitas verbal
atau perilaku yang tidak bertujuan

•

Dapat pula bermanifestasi sebagai uring-uringan,
ketidakkooperatifan, ledakan kemarahan secara verbal,
sikap atau ucapan mengancam, dan menyerang.

12

Pembicaraan/Perilaku Kacau
(sambungan)
o

Agresif:
digunakan untuk
binatang dan
manusia. Untuk
manusia dapat

berbentuk agresif
verbal atau pisik
terhadap benda atau
seseorang

13

Pembicaraan/Perilaku Kacau
(sambungan)

Realita Terganggu

 Tidak bisa
membedakan antara
realita/fakta dengan
yang tidak realita/fakta
(waham, halusinasi dan
perilaku sangat kacau)

15

Apa Penyebab Skizofrenia?

16

Apa Penyebab Skizofrenia??

 Belum diketahui penyebab pasti
 Bukan salah orang tua
 Faktor keturunan
 Penyakit otak ?

22 Januari 2008

Skizofrenia

17

Faktor Keturunan
• Penelitian keluarga
 1 ortu sakit  10% anak
 2 ortu sakit  40%-50%
 1 saudara sakit  10%
 1 ortu + 1 saudara  20%

  yang sakit   risiko 
22 Januari 2008

Skizofrenia

18

Faktor Keturunan (sambungan)
• Penelitian keluarga • Anak kembar
 1 ortu sakit  10%
anak
1 telur : dua telur 40% 2 ortu sakit  40%10%
50%
 1 saudara sakit 
• Anak adopsi
10%
 1 ortu + 1 saudara 
20%
• Kromosom 5, 11, 22
  yang sakit   risiko 
(Tidak konsisten)
22 Januari 2008

Skizofrenia

19

Gangguan Perkembangan Sel Saraf
Infeksi virus
Malnutrisi pada
kehamilan
 Komplikasi dalam
kandungan/persalin



Gejala tidak manifes
untuk beberapa
dekade  neurogeneratif
dengan deteriorasi
progresif

22 Januari 2008

Kerusakan Otak Dini
Mempengaruhi maturasi
dan sirkit neuron

 Miskoneksi neuron
 Ektopik substansia nigra
 (TM II, 5% laki-laki)
 Kavum septum pelusidum
 tak menutup  20%
 Abnormal perkembangan
neuron  20%

20

Gangguan Struktur Otak
• Lobus temporalis
medialis (hipokampus,
amigdala,
parahipokampus) dan
temporalis superior
• Perfrontal dorsalis dan
talamus
• Ventrikel melebar

22 Januari 2008

• Sulkus melebar
• Penurunan ukuran otak
menyeluruh
• Korteks menipis
• Volume massa abu-abu 
• Tidak ada yang spesifik

Skizofrenia

21

Perjalanan Penyakit
Skizofrenia

22

Perjalanan Penyakit Skizofrenia
Baik
Step
Perkembangan

Fungsi

Dalam kandungan,
anak, pubertas

Perlukah
diobati

Remaja
Hendaya
ringan
sosial,
kognitif
dan
motorik
Anomali
minor fisik

Dapatkah
dihindari
penurunan ?

Dewasa
Peruba
han
perilak
u, ideide
aneh,
kognitif


Usia Pertengahan Lansia
Waham,
halsinasi,
afeksi dan
kognitif

Lebih stabil

Buruk
Usia/tahun

10

Gangguan
perkembangan
neuron

20

DA ,
Glut 
neurode
generasi

30

40

50

60

After Lieberman et al 2001

23

Apa Yang Dimaksud Dengan
Fase Prodroma/Sebelum Sakit?

•

Suatu periode
perubahan perilaku
dan fungsi sebelum
awitan nyata simtom
skizofrenia

al
m
o
r ia
d
o en
r
P fr
e i zo
s
Fa Sk

Eaton WW, Badawi M, Melton B, dkk. Am J Psychiatry 1995; 152: 967-972

Episod Penyakit Pada Skizofrenia
Hanya satu episod, tidak ada hendaya, 16%

Tidak ada hendaya

Beberapa episod dengan hendaya minimal atau tidak
ada, 32%

Tidak ada hendaya
26/12/17

Hendaya minimal
25

Episod Penyakit Pada Skizofrenia
(lanjutan)
Hendaya setelah episod pertama, dengan kekambuhan, tidak kembali ke
normal, dan hendaya stabil, 9 %

Hendaya meningkat dan tidak kembali normal, 43%
26/12/17

26

Pengobatan Skizofrenia

12/26/17

27

Pengobatan Fase Prodroma
Skizofrenia

Gambaran Prodroma Skizofrenia

•

•

•

Perubahan perasaan –
depresi, cemas, iritabilitas,
marah, curiga
Perubahan dalam kognisi
– ide-ide aneh, sulit atensi,
konsentrasi dan
mengingat
Berkurangnya motivasi,
keinginan, dan energi

•

Perubahan persepsi
terhadap diri sendiri, orang
lain, atau dunia

•

Keluhan pisik - gangguan
tidur, nafsu makan,
keluhan somatik

•

Isolasi sosial dan hendaya
dalam fungsi

Eaton WW, Badawi M, Melton B, dkk. Am J Psychiatry 1995; 152: 967-972

Apakah Prodroma Perlu Diobati?

Perlu

Orang Risiko Tinggi

• Ada gejala prodroma
• Adanya riwayat keturunan
• Penyalahgunaan zat
• 50 % kasus mengalami konversi ke
skizofrenia
•

Jackson HJ, dkk. Compr Psychiatr 1995;36: 241-250.)

Manfaat Intervesi Pada Fase
Prodroma Skizofrenia
•
•
•

Mencegah penurunan fungsi psikososial
Menunda atau meniadakan munculnya skizofrenia
Memerbaiki penerimaan pasien terhadap diagnosis

• OAP efektif untuk gejala skizofrenia dan
neuroprotektif
• Obat memerbaiki luaran menyeluruh
•
•

• Penemuan
50%
kasus mengalami
konversi
ke skizofrenia
neuroimajing
memprediksi
skizofrenia
• OAP dapat mengurangi durasi prodroma dan
20% memerbaiki
kasus mengalami
konversi ke skizofreniform
prognosis
•

Jackson HJ, dkk. Compr Psychiatr 1995;36: 241-250

Episode Pertama Skizofrenia

Perlunya Cepat Ke Dokter




Munculnya
skizofrenia
mulai usia remaja akhir
atau dewasa muda (16-24
tahun)

Lama
tidak
mendapat
pengobatan
dikaitkan
dengan buruknya luaran
jangka panjang skizofrenia

12/26/17



Terjadi kerusakan neuron akut
selama fase belum mendapat terapi
Buruknya perjalanan penyakit,
fungsi dan sosial, beban penyakit
Beban ekonomi   kesehatan,
pendidikan, pekerjaan dan masalah
hukum

Lennox, 2014, Tang, 2014, Pizos 2010

Mengobati Segera Episod Pertama
Skizofrenia Sangat Penting

Prodromal

Gejala
skizofrenia
muncul

Episod
Pertama
Skizofrenia

o

Tahun pertama skizofrenia merupakan periode
menentukan perjalanann penyakit jangka panjang.1

o

Respons OAP pada episod pertama skizofrenia lebih baik vs episod
multipel kronik.2

o

Penting mengobati episod pertama skizofrenia untuk mencegah
3
perburukan
penyakit
yang
terjadi
pada
episod-episod
berikutnya.
1
Birchwood M, dkk. Br J Psychiatry. 1998; 172: 53-59
2
3

Lieberman J, dkk. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 369-376
Robinson D, dkk. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241-247

kritis

untuk

34

.
 Tertundanya pengobatan pada episod pertama
 pemulihan tidak sempurna atau lambat
tercapainya  luaran penyakit buruk
o Tahun pertama  kekambuhan menyebabkan dampak
negatif yang bisa permanen
o Intervensi dini dan tidak terputusnya terapi  kepulihan
jangka panjang dapat dicapai, mencegah kekambuhan
dan mengurangi beban penyakit dan beban secara
menyeluruh
12/26/17

Bottlender R, dkk. Schizophr Res. 2003; 62: 37-44

35

Perburukan Progresif Terjadi
Pada Episod Awal
 Perburukan fungsi psikososial dan gejala
penyakit terjadi dalam 5 tahun setelah
munculnya skizofrenia (episod pertama)
 Setelah fase ini, penyakit cenderung stabil
 Kekambuhan tetap tinggi setelah berespons
pada episod pertama
 Angka kekambuhan pertama 81.9 % dalam 5
tahun setelah pulih dari episod pertama
Lieberman JA, dkk. Biol Psychiatry 2001; 50: 884-897

36

Perburukan Fungsi Terjadi Pada
Episod Awal (lanjutan)
 Ada hubungan kuat antara kekambuhan
dengan penghentian OAP
 Kebanyakan
pasien
skizofrenia
enggan
menggunakan OAP setelah pulih dari fase akut
 Penghentian OAP  prediktor kuat terjadinya
kekambuhan setelah
episod pertama
skizofrenia
 Perllu menatalaksanai episod pertama 
mencegah perburukan
Lieberman JA, dkk. Biol Psychiatry 2001; 50: 884-897

37

Kehilangan Jaringan Otak Paling
Sering Pada Episod-I

38

 Data memperlihatkan abnormalitas terjadi pada
pasien dengan episod pertama dan mengalami
progresif1-5

 Berkurangnya jaringan otak paling banyak adalah pada
stadium awal penyakit

 Pencegahan kekambuhan sangat bermanfaat di awal
penyakit6
1. Agarwal et al. Radiology 2010;255:23–41; 2. Brugger et al. Biol Psychiatry 2011;69:495–503; 3. Nickl-Jockschat et al., Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci. 2011;261 Suppl 2:S166–71; 4. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:585–594; 5. van Haren et al. Biol Psychiatry 2008;63:106–113;
6. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:672–679

Pengurangan Progresif Jaringan Otak
Pada Stadium Dini dan Lanjut

26/12/17

39
Thompson et. Al. PNAS. 2001;98:11650–11655

Pengobatan Skizofrenia

12/26/17

40

Integrasi Faktor Biolgik
dengan Lingkungan

26/12/17

Kesembuhan Pada Skizofrenia

41

Pengobatan Menyeluruh

26/12/17

Kesembuhan Pada Skizofrenia

42

Target Pengobatan Skizofrenia

43

Target Pengobatan Terkini
dan Masa Depan
Sembuh (normal tanpa
obat)

Masa yang akan datang

Pulih
(“normal”)
2 tahun

Kognisi dan
Tilikan

Fungsionalitas

Terkini

Remisi (gejala 
dan fungsi   ,
untuk 6 bulan)
Resolusi
(Simtom )

Penurunan
simtom
26/12/17

Respons

Episod akut

Agresi dan melukai
diri sendiri 

44

Pulih Merupakan Fakta
Pada Skizofrenia (Episod-I)
Persentase Pulih Pada Episod
Pertama

26/12/17

45

.

12/26/17

Psikoedukasi

46

.

12/26/17

Psikoedukasi

47

Jaras Dopaminergik di Otak
Basal ganglia

Nigrostriatal
dopamine pathway
Mesolimbic
dopamine pathway
Substantia
nigra

Mesocortical
dopamine pathway

Te
g

m
en

tu

m

Hypothalamus

Tuberoinfundibular
dopamine pathway

Sistem Dopaminergik

Jaras Nigrostriatal
Sub. Nig ke striatum
Kontrol motorik
EPS
Kematian neuron
menimbulkan peny. Parkinson

Jaras Mesolimbik &
mesokorteks

Jaras Tuberoinfundibular
Hipotalamus ke hipofisis
Regulasi hormon
Perilaku maternal, kehamilan
Pengolahan sensorik
Hiperprolaktinemia

VTA ke NA, Amigdale, Hipokamous, dan
PFC
. Memori, Motivasi dan respons emosi
. Reward dan keinginan , Adiksi
. Halusinasi
Hiperfungsi mesolimbik  simtom (+)
dan Hipofungsi mesokorteks  simtom
(-) & defisit kognitif

12/26/17

49

APG-I
APG-I memblok reseptor D2
haloperidol, klopromazin,
trifuoperazin (stelazin)

• Efektif untuk gejala
positif tetapi tidak
efektif untuk gejala
negatif, afektif, dan
kognitif

•

Tidak mencapai
remisi, pulih dan tidak
bisa mencegah
kekambuhan, 30%
refrakter terhadap
terapi dengan APG-I

.
26/12/17

50

Simtom Ekstrapiramidal Sebagai Efek
Samping Antipsikotika: dampak buruknya
Gangguan
Pergerakan
Distonia

Isolasi
sosial

Akatisia

Risiko bunuh
diri dan
kekerasan 

Parkinsonisme

Tardif Diskinesia
(10%)

Isolasi sosial

Perburukan kognitif akibat
penyakit dan penggunaan
THP

Isolasi sosial

Stigma

Gerlach 1999; Hansen 2001; Leong et al 2003

APG-I: Obat dan Harapan Palsu
Klorpromazin
Haloperidol,
Trifluoperazin, dll

Hanya untuk simptom (+)
Bukan untuk simptom (-)

Diagnosis yang
menakutkan

18 Januari 2008

Skizofrenia

52
52

APG-I: Obat dan Harapan Palsu
(lanjutan)
Tidak bisa:

Simtom negatif tetap
tersisa

•
•

berpikir jernih
Merasakan
rasa senang
• memulai &
menyelesaikan
tugas

Terapi >> buruk dari
penyakit

APG-I tidak bisa untuk terapi

skizo – frenia
Pikiran - Emosi

Pasien tidak pulih

53

.

APG-II Oral

APG-II long-acting

klozapin, risperidon,
paliperidon,olanzapin,
aripiprazol, dan quetiapin

risperidon dan
paliperidon

12/26/17

Psikoedukasi

54

Antagonis Reseptor Dopamin D2 pada
Pengobatan Skizofrenia

APG-II
antagonis
reseptor D2

Memblok
reseptor D2
di mesolimbik

Kerja
antipsikotika

 aktivitas
reseptor D2
di mesokortek

Kognisi 

Reseptor D2
di nigrostriatal
tidak terpengaruh

Tidak ada
EPS

Antagonis Reseptor 5-HT2A pada
Terapi Skizofrenia

Menghila
ngkan
simtom
afektif

Merilis DA di
nigrostriatal

Mencegah

Merilis DA di
mesokortek

Memperbaiki
kognisi

EPS

APG-II
antagonis
reseptor
5-HT2A

Efek sampng sinrom metabolik
(tidak semua APG-II)

Rilis DA di
mesolimbik tidak
terpengaruh

Kerja
antipsikotik

APG-II Sebagai Neurogenesis
(pembentukan sel saraf)
Kadar BDNF pada hipokampus tikus menurun
dengan haloperidol dan membaik dengan beberapa
APG-II

APG-II meningkatkan BDNF dan NGF pada
hipokampus tikus

26/12/17

Chlan-Fourney et al 2002; Bai et al 2003; Fumagalli et al 2004
Parikh et al 2004; Luo et al 2005; Pillai et al 2006

57

Skizofrenia Penyakit
Sering Kambuh

12/26/17

58

Penyakit Sering Kambuh
Skizofrenia adalah penyakit menahun

Pengobatan jangka panjang diperlukan

Memertahankan tetap menggunakan obat dalam jangka
lama sangat penting  hasil pengobatan lebih baik

59

Kekambuhan (95% CI)

Risiko Kekambuhan Tinggi Pada
Episod Pertama
100
90
82%
78%
80
70
60
54%
50
40
30
20
10
n=104
n=104
n=63
0
Risiko kambuh IRisiko kambuh I Risiko kambuh ke-2
dalam 2 tahun dalam 5 tahun Dalam 5 tahun

Tingginya angka kekambuhan dalam 5 tahun pertama
setelah episod pertama
CI, confidence interval

Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–247

Kepatuhan Parsial Terjadi Dini dan
Bertambah Buruk dengan Berjalannya Waktu

75%
Hingga 25%

**

50%

††

††

Time From Discharge
*

Lam YWF et al. Poster presented at: 42nd Annual Meeting of NCDEU; June 10-13, 2002; Boca Raton, Florida.
Weiden PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav Hlth. 1997;March:106-110.

†

Dampak Buruk Kekambuhan
• Setiap kekambuhan akan memperlambat kepulihan
dan perjalanan penyakit akan semakin buruk.1,2
– Berkurangnya pencapaian fungsional, semakin sulit mencapai
kembali fungsi sebelumnya, dan semakin kebal dengan terapi
Simtom Psikotik
yang menetap (%)

30
25

Dutch 15-year prospective study
of first-episode patients3

20
15
10
5
0
1st episode (n=82)

2nd episode (n=49)
3rd episode (n=27)
Episode number

4th episode (n=15)

Gejala yang menetap meningkat dengan
bertambahnya episod 3
1. Kane. J Clin Psychiatry 2007;68(suppl 14):27–30;
2. Kane. CNS Spectr 2007;12:21–26; 3. Wiersma et al. Schizophr Bull 1998;24:75–85

Pengaruh Kekambuhan Terhadap Otak

Kekambuhan multipel mengakibatkan terjadinya
neurodegenerasi
Nair TR et.al. Psyc Res 1997; 74:141-150
Lieberman JA et.al. J.Clin Psychiatry. 1996:57 (suppl.9):5-9

Perlunya Penggunaan OAP
Terus-Menerus



Obat juga diperlukan
OAP merupakan Tujuan utama adalah
untuk efektifnya
pilihan utama untukmecegah kekambuhan
mencapai fase
dan memertahankan tatalaksana lain
(psikoterapi,
penyembuhan
tetap stabil seperti
skizofrenia
layaknya orang normal rehabilitasi)

64
NICE 2002 (1.4.5)

Ketidakpatuhan Terhadap
OAP
% Kepatuhan
Gilmer TP, et al. Am J Psychiatry. 2004;161:692-699

Dampak Ketidakpatuhan
Terhadap OAP




Meningkatnya berat
gejala
Berkurangnya kualitas
hidup terkait kesehatan



Berkurangnya fungsi



Meningkatnya
kekerasan



Meningkatnya
penyalahgunaan zat



Meningkatnya risiko
bunuh diri



Meningkatnya biaya
pengobatan



Meningkatnya risiko
kekambuhan/rawat
inap
66
NICE 2002 (1.4.5)

Pengobatan Intermiten vs
Terus-menerus
•

Angka kekambuhan lebih tinggi pada pasien skizofrenia dengan terapi
yang intermiten vs terus-menerus1

1. Kane JM, et al. N Engl J Med. 1996;334:34-41.
2. Carpenter WT, et al. Am J Psychiatry . 1990;147:1138-1148.
3. Herz MI, et al. Arch Gen Psychiatry . 1991;48:333-339.
4. Jolley AG, et al. BMJ. 1989;298:985-990.
5. Jolley AG, et al. BMJ. 1990;301:837-842.
6. Pietzcker A, et al. J Psychiatr Res. 1993;27:321-339.
7. Schooler NR, et al. Schizophrenia Res. 1993;9:260.

Kekambuhan Memperburuk
Penyakit

Otak-toksik
Otak mengecil 
Derajat dan lama mencapai
sembuh berikutnya 
Disabilitas 
Resisten terhadap terapi 

Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004

68

Kekambuhan Memperburuk
Penyakit
Psiko-toksik
Beratnya penyakit 
Ketidakberdayaan dan kehilangan kepercayaan
diri
Agresi terhadap diri sendiri/orang lain, bunuh diri,
risiko penyalahgunaan obat dan alkohol 
Semakin buruk kondisi pasien semakin besar
dampak kekambuhan
Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004

69

Kekambuhan Memperburuk
Penyakit

Sosio-toksik
Integrasi sosial dan pekerjaan 
Melelahkan keluarga, perasaan bersalah,
dampak finansial , ekspresi emosi , jaringan
sosial 
 Dampak terhadap staf medik
 Rawat inap dan peningkatan biaya

Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004

70

Terima Kasih
26/12/17

71