Penyebab Skizofrenia dan Cara Kerja Obat Seminar Awam Cahaya Jiwa 2017

Skizofrenia dan Pengobatannya

Nurmiati Amir
Departemen Medik Psikiatri, RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo/FKUI
Cianjur, 25 April 2017

Objektif
 Pendahuluan

 Gejala-gejala skizofrenia
 Penyebab skizofrenia
 Pengobatan dan cara kerja obat untuk skizofrenia

 Simpulan

2

Pendahuluan
• 1 % populasi dunia
menderita skizofrenia

• Sering kambuh dan
memerlukan perawatan

• 2 juta kasus baru / tahun

• Mengalami penurunan
dalam berbagai fungsi

• Termasuk gangguan jiwa
berat
• Munculnya penyakit
antara 15 – 35 tahun
22 Januari 2008

Skizofrenia

• Dihubungkan dengan
berbagai gangguan
biokimia dan struktur
otak

3

Pendahuluan
(lanjutan)
o

menahun, sering kambuh dikaitkan dengan buruknya
luaran terapi

o

Penyakit biaya  karena mulai pada usia remaja/muda,
disabilitas , produktivitas , penggunaan yankes .1

o

25%-50% melakukan tindakan bunuh diri  10%
meninggal.

o

Umur harapan hidup 20-30 tahun lebih pendek (bunuh diri
dan pembuluh darah jantung) 2

5/18/2017

1
2

Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology 20013; 4th Ed: 79-85
Perkins DO, dkk. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1121-1128

4

Penyakit Pembuluh
Darah Jantung



Tidak beraktivitas



Banyak makan



Banyak merokok

5

Gejala Skizofrenia

5/18/2017

6

Gejala Skizofrenia

Kepercayaan
yang tidak
sesuai
dengan fakta
(waham)

5/18/2017

Halusinasi
(adanya
persepsi
sensorik
yang
sumbernya
tidak ada)

Pembicaraan
/perilaku
kacau

Realita
terganggu

7

Waham Kejar


Keyakinan ada orang yang
akan
membunuh/mencelakainya



Keyakinan dibicarakan orang



Keyakinan ada yang
mengikutinya



Keyakinan dimata-matai

8

Waham Kebesaran


Keyakinan menjadi orang
terkenal



Keyakinan menjadi orang kaya



Keyakinan orang paling

pintar/kuat



Keyakian keturunan raja

9

Waham Aneh dan Rujukan
 Keyakinan pikirannya bisa dibaca
orang
 Keyakinan idenya diambil dari
benaknya
 Keyakinan ada kawat yang
melingkar di dalam perutnya
 Keyakinan ada pesan melalui TV,
radio, koran, yang ditujukan
kepadanya
10

Halusinasi
 Adanya suara berbisik di
kuping yang sumbernya tidak
ada (misalnya, memerintah,
mengomentari, menuduh,
mengancam, dll)
 Adanya bayangan, penciuman,
perabaan di kulit atau rasa
yang aneh di lidah yang
sumbernya tidak ada

11

Pembicaraan/Perilaku Kacau
o

Agitasi:
agitasi merupakan
peningkatan aktivitas
verbal atau perilaku yang

tidak bertujuan

•

Dapat
pula
bermanifestasi
sebagai
uring-uringan,
ketidakkooperatifan,
ledakan
kemarahan secara verbal, sikap
atau ucapan mengancam, dan
menyerang.
12

Pembicaraan/Perilaku Kacau
(sambungan)
o

Agresif:
digunakan untuk
binatang dan
manusia. Untuk
manusia dapat
berbentuk agresif
verbal atau pisik
terhadap benda atau
seseorang

13

Pembicaraan/Perilaku Kacau
(sambungan)
o Kekerasan :

agresi pisik oleh
seseorang yang
bertujuan
melukai orang
lain

Realita Terganggu

 Tidak bisa
membedakan antara
realita/fakta dengan
yang tidak realita/fakta
(waham, halusinasi dan
perilaku sangat kacau)

15

Apa Penyebab Skizofrenia?

16

Apa Penyebab Skizofrenia??

 Belum diketahui penyebab pasti
 Bukan salah orang tua
 Faktor keturunan

 Penyakit otak ?

22 Januari 2008

Skizofrenia

17

Faktor Keturunan
• Penelitian keluarga
 1 ortu sakit  10% anak
 2 ortu sakit  40%-50%
 1 saudara sakit  10%
 1 ortu + 1 saudara  20%

 S yang sakit  risiko
22 Januari 2008

Skizofrenia

18

Faktor Keturunan (sambungan)
• Penelitian keluarga • Anak kembar
 1 ortu sakit  10%
anak
 2 ortu sakit  40%50%
 1 saudara sakit 
10%
 1 ortu + 1 saudara 
20%
 S yang sakit  risiko
22 Januari 2008

1 telur : dua telur 40%10%

• Anak adopsi
• Kromosom 5, 11, 22
(Tidak konsisten)

Skizofrenia

19

Gangguan Perkembangan Sel Saraf



Kerusakan Otak Dini

Infeksi virus
Malnutrisi pada
kehamilan
 Komplikasi dalam
kandungan/persalin



Gejala tidak manifes
untuk beberapa
dekade  neurogeneratif
dengan deteriorasi
progresif

22 Januari 2008

Mempengaruhi maturasi
dan sirkit neuron








Miskoneksi neuron
Ektopik substansia nigra
(TM II, 5% laki-laki)
Kavum septum pelusidum
tak menutup  20%
Abnormal perkembangan
neuron  20%

20

Gangguan Struktur Otak
• Lobus temporalis
medialis (hipokampus,
amigdala,
parahipokampus) dan
temporalis superior

• Perfrontal dorsalis dan
talamus
• Ventrikel melebar

22 Januari 2008

• Sulkus melebar
• Penurunan ukuran otak
menyeluruh
• Korteks menipis
• Volume massa abu-abu

• Tidak ada yang spesifik

Skizofrenia

21

Perjalanan Penyakit Skizofrenia

22

Perjalanan Penyakit Skizofrenia
Baik
Step
Perkembangan

Fungsi

Dalam kandungan,
anak, pubertas

Remaja
Hendaya
ringan
sosial,
kognitif
dan
motorik
Anomali
minor fisik

Buruk

Perlukah
diobati
Dewasa

Peruba
han
perilak
u, ideide
aneh,
kognitif

Prodro
mal

Sebelum
sakit

Usia/tahun

Dapatkah
dihindari
penurunan ?

10

Gangguan
perkembangan
neuron

Usia Pertengahan Lansia
Waham,
halsinasi,
afeksi dan
kognitif

Lebih stabil
Stabil

Progresif

20

DA ,
Glut 
neurode
generasi

30

40

50

60

After Lieberman et al 2001

23

Apa Yang Dimaksud Dengan
Fase Prodroma/Sebelum Sakit?

•

Suatu periode
perubahan perilaku
dan fungsi sebelum
awitan nyata simtom
skizofrenia

Eaton WW, Badawi M, Melton B, dkk. Am J Psychiatry 1995; 152: 967-972

Episod Penyakit Pada Skizofrenia
Hanya satu episod, tidak ada hendaya, 16%

Tidak ada hendaya

Beberapa episod dengan hendaya minimal atau tidak
ada, 32%

Tidak ada hendaya
18/05/2017

Hendaya minimal
25

Episod Penyakit Pada Skizofrenia
(lanjutan)
Hendaya setelah episod pertama, dengan kekambuhan, tidak kembali ke
normal, dan hendaya stabil, 9 %

Hendaya meningkat dan tidak kembali normal, 43%
18/05/2017

26

Pengobatan Skizofrenia

5/18/2017

27

Pengobatan Fase Prodroma
Skizofrenia

Gambaran Prodroma Skizofrenia

•

•

•

Perubahan perasaan –
depresi, cemas, iritabilitas,
marah, curiga
Perubahan dalam kognisi
– ide-ide aneh, sulit atensi,
konsentrasi dan
mengingat

Berkurangnya motivasi,
keinginan, dan energi

•

Perubahan persepsi
terhadap diri sendiri, orang
lain, atau dunia

•

Keluhan pisik - gangguan
tidur, nafsu makan,
keluhan somatik

•

Isolasi sosial dan hendaya
dalam fungsi

Eaton WW, Badawi M, Melton B, dkk. Am J Psychiatry 1995; 152: 967-972

Apakah Prodroma Perlu Diobati?

Perlu

Orang Risiko Tinggi

• Ada gejala prodroma
• Adanya riwayat keturunan
• Penyalahgunaan zat
• 50 % kasus mengalami konversi ke
skizofrenia
•

Jackson HJ, dkk. Compr Psychiatr 1995;36: 241-250.)

Manfaat Intervesi Pada Fase
Prodroma Skizofrenia
•
•
•

Mencegah penurunan fungsi psikososial
Menunda atau meniadakan munculnya skizofrenia
Memerbaiki penerimaan pasien terhadap diagnosis

• OAP efektif untuk gejala skizofrenia dan
neuroprotektif
• Obat memerbaiki luaran menyeluruh

.

•
•

50%
kasus mengalami
konversi
ke skizofrenia
• Penemuan
neuroimajing
memprediksi
skizofrenia
• OAP dapat mengurangi durasi prodroma dan
20% memerbaiki
kasus mengalami
konversi ke skizofreniform
prognosis

.

•

Jackson HJ, dkk. Compr Psychiatr 1995;36: 241-250

Episode Pertama Skizofrenia

Perlunya Cepat Ke Dokter




Munculnya
skizofrenia 
mulai usia remaja akhir
atau dewasa muda (16-24
tahun)

Lama tidak mendapat

pengobatan
dikaitkan
dengan buruknya luaran
jangka panjang skizofrenia

5/18/2017



Terjadi kerusakan neuron akut
selama fase belum mendapat
terapi
Buruknya perjalanan penyakit,
fungsi
dan
sosial,
beban
penyakit
Beban
ekonomi


kesehatan,
pendidikan,
pekerjaan dan masalah hukum

Lennox, 2014, Tang, 2014, Pizos 2010

Mengobati Segera Episod Pertama
Skizofrenia Sangat Penting

Prodromal

Gejala
skizofrenia
muncul

Episod
Pertama
Skizofrenia

o

Tahun pertama skizofrenia merupakan periode
menentukan perjalanann penyakit jangka panjang.1

o

Respons OAP pada episod pertama skizofrenia lebih baik vs episod
multipel kronik.2

o

Penting mengobati episod pertama skizofrenia untuk mencegah
perburukan penyakit yang terjadi pada episod-episod berikutnya.3
1
2
3

Birchwood M, dkk. Br J Psychiatry. 1998; 172: 53-59
Lieberman J, dkk. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 369-376
Robinson D, dkk. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241-247

kritis

untuk

34

.
 Tertundanya pengobatan pada episod
pertama  pemulihan tidak sempurna atau
lambat tercapainya  luaran penyakit buruk
o Tahun pertama  kekambuhan menyebabkan dampak
negatif yang bisa permanen

o Intervensi dini dan tidak terputusnya terapi  kepulihan
jangka panjang dapat dicapai, mencegah kekambuhan
dan mengurangi beban penyakit dan beban secara
menyeluruh
5/18/2017

Bottlender R, dkk. Schizophr Res. 2003; 62: 37-44

35

Perburukan Progresif Terjadi
Pada Episod Awal
 Perburukan fungsi psikososial dan gejala
penyakit terjadi dalam 5 tahun setelah
munculnya skizofrenia (episod pertama)
 Setelah fase ini, penyakit cenderung stabil
 Kekambuhan tetap tinggi setelah berespons
pada episod pertama
 Angka kekambuhan pertama 81.9 % dalam 5
tahun setelah pulih dari episod pertama
Lieberman JA, dkk. Biol Psychiatry 2001; 50: 884-897

36

Perburukan Fungsi Terjadi Pada
Episod Awal (lanjutan)
 Ada hubungan kuat antara kekambuhan
dengan penghentian OAP
 Kebanyakan
pasien
skizofrenia
enggan
menggunakan OAP setelah pulih dari fase akut
 Penghentian OAP  prediktor kuat terjadinya
kekambuhan setelah
episod pertama
skizofrenia
 Perllu menatalaksanai episod pertama 
mencegah perburukan
Lieberman JA, dkk. Biol Psychiatry 2001; 50: 884-897

37

Kehilangan Jaringan Otak Paling
Sering Pada Episod-I
 Data memperlihatkan abnormalitas terjadi pada
pasien dengan episod pertama dan mengalami
progresif1-5

 Berkurangnya jaringan otak paling banyak adalah pada
stadium awal penyakit

 Pencegahan kekambuhan sangat bermanfaat di awal
penyakit6
1. Agarwal et al. Radiology 2010;255:23–41; 2. Brugger et al. Biol Psychiatry 2011;69:495–503; 3. Nickl-Jockschat et al., Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci. 2011;261 Suppl 2:S166–71; 4. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:585–594; 5. van Haren et al. Biol Psychiatry 2008;63:106–113;
6. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:672–679

38

Pengurangan Progresif Jaringan Otak
Pada Stadium Dini dan Lanjut

18/05/2017

39
Thompson et. Al. PNAS. 2001;98:11650–11655

Pengobatan Skizofrenia

5/18/2017

40

Integrasi Faktor Biolgik
dengan Lingkungan

Faktor
dalam otak

Faktor
Lingkungan

Psikoterapi

Obat

18/05/2017

Psikoeduka
si, dll

Kesembuhan Pada Skizofrenia

Terjadinya
Skizofrenia

Luaran
Skizofrenia

41

Pengobatan Menyeluruh
Terapi Efektif Bila Dilakukan Secara Menyeluruh

Psikoterapi/wawancara

Obat
Tatalaksana
Menyeluruh

Psikoedukasi
18/05/2017

Rehabilitasi
Kesembuhan Pada Skizofrenia

42

Target Pengobatan Skizofrenia

43

Target Pengobatan Terkini
dan Masa Depan
Masa yang akan datang

Pulih

Sembuh (normal tanpa
obat)

(“normal”)
2 tahun

Kognisi dan
Tilikan
Terkini

Remisi (gejala  dan
fungsi   , untuk 6
bulan)

Fungsionalitas

Resolusi
(Simtom )
Penurunan
simtom
18/05/2017

Respons

Episod akut

Agresi dan melukai
diri sendiri 

44

Pulih Merupakan Fakta
Pada Skizofrenia (Episod-I)

Persentase Pulih Pada Episod Pertama

18/05/2017

45

.

5/18/2017

Psikoedukasi

46

.

5/18/2017

Psikoedukasi

47

Jaras Dopaminergik di Otak
Basal ganglia

Nigrostriatal
dopamine pathway
Mesolimbic
dopamine pathway
Substantia
nigra

Mesocortical
dopamine pathway
Hypothalamus

Tuberoinfundibular
dopamine pathway

Sistem Dopaminergik

Jaras Nigrostriatal
Sub. Nig ke striatum
Kontrol motorik
EPS
Kematian neuron
menimbulkan peny. Parkinson

Jaras Mesolimbik &
mesokorteks

Jaras Tuberoinfundibular
Hipotalamus ke hipofisis
Regulasi hormon
Perilaku maternal, kehamilan
Pengolahan sensorik
Hiperprolaktinemia

VTA ke NA, Amigdale, Hipokamous, dan
PFC
. Memori, Motivasi dan respons emosi
. Reward dan keinginan , Adiksi
. Halusinasi
Hiperfungsi mesolimbik  simtom (+)
dan Hipofungsi mesokorteks  simtom () & defisit kognitif

5/18/2017

49

APG-I
APG-I memblok reseptor D2
haloperidol, klopromazin,
trifuoperazin (stelazin)

• Efektif untuk gejala
positif tetapi tidak
efektif untuk gejala
negatif, afektif, dan
kognitif

•

Tidak mencapai
remisi, pulih dan tidak
bisa mencegah
kekambuhan, 30%
refrakter terhadap
terapi dengan APG-I

.
18/05/2017

50

Simtom Ekstrapiramidal Sebagai Efek
Samping Antipsikotika: dampak buruknya
Gangguan
Pergerakan
Distonia

Isolasi
sosial

Akatisia

Risiko bunuh
diri dan
kekerasan 

Parkinsonisme

Tardif Diskinesia
(10%)

Isolasi sosial

Perburukan kognitif akibat
penyakit dan penggunaan
THP

Isolasi sosial

Stigma

Gerlach 1999; Hansen 2001; Leong et al 2003

APG-I: Obat dan Harapan Palsu

Klorpromazin
Haloperidol,
Trifluoperazin, dll

Hanya untuk simptom (+)
Bukan untuk simptom (-)

Diagnosis yang
menakutkan

18 Januari 2008

Skizofrenia

52

APG-I: Obat dan Harapan Palsu
(lanjutan)
Tidak bisa:
•
•

berpikir jernih
Merasakan
rasa senang
• memulai &
menyelesaikan
tugas

Terapi >> buruk dari
penyakit

Simtom negatif tetap
tersisa

APG-I tidak bisa untuk terapi

skizo – frenia
Pikiran - Emosi

Pasien tidak pulih

53

.

APG-II Oral

APG-II long-acting



 risperidon dan
paliperidon

klozapin, risperidon,
paliperidon,olanzapin,
aripiprazol, dan
quetiapin
5/18/2017

Psikoedukasi

54

Antagonis Reseptor Dopamin D2 pada
Pengobatan Skizofrenia

Memblok
reseptor D2
di mesolimbik

Kerja

antipsikotika

APG-II

antagonis
reseptor D2

 aktivitas
reseptor D2
di mesokortek

Kognisi 

Reseptor D2
di nigrostriatal
tidak terpengaruh

Tidak ada
EPS

Antagonis Reseptor 5-HT2A pada
Terapi Skizofrenia

Menghila
ngkan
simtom
afektif

Merilis DA di
nigrostriatal

Mencegah

Merilis DA di
mesokortek

Memperbaiki
kognisi

Rilis DA di
mesolimbik tidak
terpengaruh

Kerja
antipsikotik

EPS

APG-II
antagonis
reseptor

5-HT2A

Efek sampng sinrom metabolik
(tidak semua APG-II)

APG-II Sebagai Neurogenesis
(pembentukan sel saraf)
Kadar BDNF pada hipokampus tikus menurun
dengan haloperidol dan membaik dengan beberapa
APG-II

APG-II meningkatkan BDNF dan NGF pada
hipokampus tikus

18/05/2017

Chlan-Fourney et al 2002; Bai et al 2003; Fumagalli et al 2004
Parikh et al 2004; Luo et al 2005; Pillai et al 2006

57

Skizofrenia Penyakit
Sering Kambuh

5/18/2017

58

Penyakit Sering Kambuh
Skizofrenia adalah penyakit menahun

Pengobatan jangka panjang diperlukan

Memertahankan tetap menggunakan obat dalam jangka
lama sangat penting  hasil pengobatan lebih baik

59

Kekambuhan (95% CI)

Risiko Kekambuhan Tinggi Pada
Episod Pertama
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

82%

78%

54%

n=104

n=104

Risiko kambuh I
dalam 2 tahun

Risiko kambuh I
dalam 5 tahun

n=63

Risiko kambuh ke-2
Dalam 5 tahun

Tingginya angka kekambuhan dalam 5 tahun pertama
setelah episod pertama
CI, confidence interval

Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–247

Kepatuhan Parsial Terjadi Dini dan
Bertambah Buruk dengan Berjalannya Waktu

75%
Hingga 25%

*

50%

†

†

Time From Discharge
*Lam

YWF et al. Poster presented at: 42nd Annual Meeting of NCDEU; June 10-13, 2002; Boca Raton, Florida.
PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav Hlth. 1997;March:106-110.

†Weiden

Dampak Buruk Kekambuhan
• Setiap kekambuhan akan memperlambat kepulihan dan perjalanan
penyakit akan semakin buruk.1,2
– Berkurangnya pencapaian fungsional, semakin sulit mencapai kembali fungsi
sebelumnya, dan semakin kebal dengan terapi
Simtom Psikotik
yang menetap (%)

30

Dutch 15-year prospective study
of first-episode patients3

25
20
15
10
5
0
1st episode (n=82)

2nd episode (n=49)
3rd episode (n=27)
Episode number

4th episode (n=15)

Gejala yang menetap meningkat dengan bertambahnya episod 3
1. Kane. J Clin Psychiatry 2007;68(suppl 14):27–30;
2. Kane. CNS Spectr 2007;12:21–26; 3. Wiersma et al. Schizophr Bull 1998;24:75–85

Pengaruh Kekambuhan Terhadap Otak

Kekambuhan multipel mengakibatkan terjadinya
neurodegenerasi
Nair TR et.al. Psyc Res 1997; 74:141-150
Lieberman JA et.al. J.Clin Psychiatry. 1996:57 (suppl.9):5-9

Perlunya Penggunaan OAP
Terus-Menerus



Obat juga diperlukan
OAP merupakan Tujuan utama adalah
untuk efektifnya
pilihan utama untukmecegah kekambuhan
mencapai fase
dan memertahankan tatalaksana lain
(psikoterapi,
penyembuhan
tetap stabil seperti
skizofrenia
layaknya orang normal rehabilitasi)

64
NICE 2002 (1.4.5)

Ketidakpatuhan Terhadap
OAP
% Kepatuhan
Gilmer TP, et al. Am J Psychiatry. 2004;161:692-699

Dampak Ketidakpatuhan
Terhadap OAP







Meningkatnya berat
gejala

Berkurangnya kualitas
hidup terkait
kesehatan



Meningkatnya
penyalahgunaan zat



Meningkatnya risiko
bunuh diri



Meningkatnya biaya
pengobatan



Meningkatnya risiko
kekambuhan/rawat
inap

Berkurangnya fungsi
Meningkatnya
kekerasan

66
NICE 2002 (1.4.5)

Pengobatan Intermiten vs
Terus-menerus
•

Angka kekambuhan lebih tinggi pada pasien skizofrenia dengan terapi
yang intermiten vs terus-menerus1

1. Kane JM, et al. N Engl J Med. 1996;334:34-41.
2. Carpenter WT, et al. Am J Psychiatry . 1990;147:1138-1148.
3. Herz MI, et al. Arch Gen Psychiatry . 1991;48:333-339.
4. Jolley AG, et al. BMJ. 1989;298:985-990.
5. Jolley AG, et al. BMJ. 1990;301:837-842.
6. Pietzcker A, et al. J Psychiatr Res. 1993;27:321-339.
7. Schooler NR, et al. Schizophrenia Res. 1993;9:260.

Kekambuhan Memperburuk Penyakit

Otak-toksik
Otak mengecil 
Derajat dan lama mencapai
sembuh berikutnya 
Disabilitas 

Resisten terhadap terapi 

Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004

68

Kekambuhan Memperburuk Penyakit
Psiko-toksik
Beratnya penyakit 
Ketidakberdayaan dan kehilangan kepercayaan
diri

Agresi terhadap diri sendiri/orang lain, bunuh diri,
risiko penyalahgunaan obat dan alkohol 
Semakin buruk kondisi pasien semakin besar
dampak kekambuhan

Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004

69

Kekambuhan Memperburuk Penyakit

Sosio-toksik
Integrasi sosial dan pekerjaan 
Melelahkan keluarga, perasaan bersalah,
dampak finansial , ekspresi emosi , jaringan
sosial 
 Dampak terhadap staf medik
 Rawat inap dan peningkatan biaya

Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004

70

Terima Kasih

18/05/2017

71