Berita Acara Pemeriksaan Izin Klinik Pratama Rawat Inap

FORMULIR VIb

KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon

: .................................................

Nama klinik

: .................................................

Alamat Klinik

: .................................................
.................................................

Jenis klinik

: .................................................

Telepon

: .................................................

I. Persyaratan Administrasi
1. Sertifikat/Surat Kontrak min 5 th

: ada/ tidak

No or : ………………………..

2. Akta Pendirian

: ada/ tidak

No or : ………………………..

4. fotokopi IMB

: ada/ tidak

No or : ………………………..

5. fotokopi dokumen HO

: ada/ tidak

No or : ………………………..

6. fotokopi UKL/ UPL

: ada/ tidak

No or : ………………………..

7. MoU pengolahan limbah padat

: ada/ tidak

De ga PT. : ………………………..

8. Profil klinik

: ada/ tidak

3. fotokopi IPR

II. Bangunan
1. ruang pendaftaran

: ada/ tidak

2. ruang tunggu

: ada/ tidak

3. ruang konsultasi dokter

: ada/ tidak

4. ruang administrasi

: ada/ tidak

5. ruang tindakan

: ada/ tidak

6. ruang farmasi

: ada/ tidak

7. ruang rawat inap

: ............... tempat tisur

8. kamar mandi

: ada/ tidak

9. laboratorium sederhana

: ada/ tidak

10. dapur gizi

: ada/ tidak

11. ruang laundry

: ada/ tidak
:
.............................................................................................

12. ruangan lain sesuai kebutuhan

III. Prasarana dan sarana
1. air

: ada/ tidak

Berupa : .........................................

2. sirkulasi udara

: baik/ cukup/ kurang

3. penerangan

: baik/ cukup/ kurang

4. sarana pengelolaan limbah medis cair

: ada/ tidak

5. sarana pengelolaan limbah medis padat

: ada/ tidak

6. tempat sampah rumah tangga

: ada/ tidak

5. apar (alat pemadam api ringan)

: ada/ tidak

6. ambulance

: ada/ tidak

IV. Pimpinan Klinik
1. Nama

:

2. SIP

:

3. SK pengangkatan

:

V. Ketenagaan
No

Jenis Tenaga

1

Tenaga medis
(minimal 2
orang dokter
dan atau dokter

gigi)

Nama
1.
2.
3.
4.

2

Tenaga
keperawatan
(minimal 2
orang)

1.
2.
3.

Status

Kepegawaian

No. SIP

Masa berlaku
SIP

4.
1.
3

Asisten
Apoteker
(minimal lulusan
DIII farmasi)

2.
3.
4.

4

Tenaga gizi

5

Tenaga analis
kesehatan

1.
1.
2.
1.

6

Tenaga
Administrasi

2.
3.
4.
1.

7

Tenaga lain
(supir
ambulance)

2.
3.
4.

VI. PELAYANAN
1. MEDIK
1. Pelayanan IGD

: ada/ tidak

2. Poli Umum

: ada/ tidak

3. Poli Gigi

: ada/ tidak

4. poli spesialis

: ada/ tidak

5. Radiologi

: ada/ tidak

6. Laboratorium

: ada/ tidak

7. Depo Farmasi

: ada/ tidak

8. Fisioterapi

: ada/ tidak

2. NON MEDIK
1. Gizi

: ada/ tidak

2. Laundry

: ada/ tidak

VII. PERALATAN
Terlampir, sesuai jenis pelayanan yang diberikan

VIII. ALAT KANTOR
1. Kartu status

: ada/ tidak

2. Resep

: ada/ tidak

3. Formulir surat keterangan sakit

: ada/ tidak

4. Formulir surat keterangan sehat

: ada/ tidak

5. Formulir rujukan

: ada/ tidak

6. Formulir informed consent

: ada/ tidak

7. SOP

: ada/ tidak

8. buku register pasien

: ada/ tidak

IX. KESIMPULAN
Tidak/ dapat diberikan rekomendasi izin mendirikan klinik pratama rawat inap

Depok, ......................................
Pimpinan Klinik

Pemeriksa :

1. ......................................................
(...........................................)

2. ......................................................