Berita Acara Pemeriksaan Izin Mendirikan Rumah Sakit

FORMULIR II
KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT
Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon

: .................................................

Nama Rumah Sakit

: .................................................

Alamat Rumah Sakit

: .................................................
.................................................
.................................................

Telepon

: .................................................

Badan Hukum Pemilik : .................................................
I.

Aspek legalitas :
a. fotokopi izin prinsip
nomor
b. fotokopi studi kelayakan yang disahkan

c.

: ...............................................
: ada/ tidak

nomor

: ...............................................

master plan yang disahkan

: ada/ tidak

d. fotokopi status kepemilikan (akta pendirian )
nomor
e. fotokopi Pengesahan Kemenkumham
f.

: ada/ tidak

: ada/ tidak
: ...............................................
: ada/ tidak

nomor

: ................................................

fotokopi IMB

: ada/ tidak

nomor

: ................................................

g. fotokopi HO
nomor

: ada/ tidak
: .................................................

h. dokumen UKL/UPL dan izin lingkungan

i.
j.

yang disahkan oleh Walikota :

: ada/ tidak

nomor

: .................................................

sertifikat tanah

: ada/ tidak

nomor

: .................................................

fotokopi IPR

: ada/ tidak

momor

: .................................................

II. Area pelayanan

a. jumlah penduduk yang dilayani

: .................................................

b. RS disekitarnya

: .................................................

c.

: .................................................

Puskesmas disekitarnya

d. Rencana RS rujukan

: .................................................

e. Tempat asal pasien

: .................................................

f.

: .................................................

Gambaran penduduk

g. Sarana kendaraan

: .................................................

III. Kemampuan perawatan
a. jumlah kapasitas TT

: .........................................

b. rencana jumlah TT tersedia

: .........................................

IV. Rencana Pelayanan yang akan diberikan ;
1. .................................;
2. ..................................
V. Sarana dan prasarana
a. rencana tata ruang
1. luas lahan

: ..........................

2. luas bangunan : ..........................
3. tata ruang
lantai I

: ..........................

lantai II

: ..........................

dsb

: ..........................

b. sistem pemadam kebakaran
c.

sarana air

d. fasilitas listrik
e. genset
f.

pengelolaan air limbah

g. pembuangan sampah rumah tangga
h. pembuangan sampah medis
VI. Kesimpulan
Dapat / tidak diberikan rekomendsi Izin Mendirikan Rumah Sakit

VII. Kewajiban
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Depok, ..............................................
Mengetahui

Pemeriksa

Pemohon

(...................................................)

(.....................................................)

Nip.

(....................................................)
Nip.