Berita Acara Pemeriksaan Izin Klinik Utama Rawat Jalan

FORMULIR VIc
KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN KLINIK UTAMA RAWAT JALAN
Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon

: .................................................

Nama klinik

: .................................................

Alamat Klinik

: .................................................
.................................................

Jenis klinik

: .................................................

Telepon

: .................................................

I. Persyaratan Administrasi
1. Sertifikat/Surat Kontrak min 5 th

: ada/ tidak

No or : ………………………..

2. Akta Pendirian

: ada/ tidak

No or : ………………………..

3. fotokopi IPR

: ada/ tidak

No or : ………………………..

4. fotokopi IMB

: ada/ tidak

No or : ………………………..

5. fotokopi HO

: ada/ tidak

No or : ………………………..

6. fotokopi SPPL

: ada/ tidak

No or : ………………………..

7. MoU pengolahan limbah medis padat

: ada/ tidak

De ga PT. : ………………………..

8. Profil klinik

: ada/ tidak

II. Bangunan
1. ruang pendaftaran

: ada/ tidak

2. ruang tunggu

: ada/ tidak

3. ruang konsultasi dokter

: ada/ tidak

4. ruang administrasi

: ada/ tidak

5. ruang tindakan

: ada/ tidak

6. ruang farmasi

: ada/ tidak

7. kamar mandi

: ada/ tidak
:
.............................................................................................

8. ruangan lain sesuai kebutuhan

III. Prasarana dan sarana
1. sarana air bersih

: ada/ tidak

Berupa : .........................................

2. sirkulasi udara

: baik/ cukup/ kurang

3. penerangan

: baik/ cukup/ kurang

4. sarana pengelolaan limbah medis cair

: ada/ tidak

5. sarana pengelolaan limbah medis padat

: ada/ tidak

6. sarana sampah rumah tangga

: ada/ tidak

5. apar (alat pemadam api ringan)

: ada/ tidak

IV. Pimpinan Klinik

1. Nama

:

2. SIP

:

3. SK pengangkatan

:

4. pelaksanan pelayanan (bila pimpinan klinik S2 perumahsakitan)
a. nama

:

b. SIP

:

c. SK pengangkatan

:

V. Ketenagaan
No

Jenis Tenaga

Nama
1.
2.

1

Dokter spesialis
3.
4.
1.

2

Dokter umum

2.
3.

Status
Kepegawaian

No. SIP

Masa berlaku
SIP

4.
1.
3

Dokter Gigi

2.
3.
4.
1.

4

Perawat
(minimal 2
orang)

2.
3.
4.
1.

5

Apoteker

2.
3.
4.
1.

6

Tenaga
kesehatan lain
sesuai
kebutuhan

2.
3.
4.

1.
7

Tenaga
Administrasi

2.
3.
4.
1.

8

Tenaga lain

2.
3.
4.

VI. PELAYANAN
1. MEDIK
1. poli spesialistik

: ada/ tidak

2. pelayanan IGD

: ada/ tidak

Jenis :

3. Poli Umum

: ada/ tidak

4. Poli Gigi

: ada/ tidak

5. Radiologi

: ada/ tidak

6. Laboratorium

: ada/ tidak

7. Depo Farmasi

: ada/ tidak

8. Fisioterapi

: ada/ tidak

2. NON MEDIK
1. Gizi

: ada/ tidak

2. Laundry

: ada/ tidak

VII. PERALATAN
Terlampir, sesuai jenis pelayanan yang diberikan

VIII. ALAT KANTOR
1. Kartu status

: ada/ tidak

2. Resep

: ada/ tidak

3. Formulir surat keterangan sakit

: ada/ tidak

4. Formulir surat keterangan sehat

: ada/ tidak

5. Formulir rujukan

: ada/ tidak

6. Formulir informed consent

: ada/ tidak

7. SOP

: ada/ tidak

8. buku register pasien

: ada/ tidak

IX. KESIMPULAN
Tidak/ dapat diberikan rekomendasi izin mendirikan klinik utama rawat jalan

Depok, ......................................
Pimpinan Klinik

(...........................................)

Pemeriksa :

1. ....................................................

2.......................................................