Berita Acara Pemeriksaan Izin Klinik Pratama Rawat Jalan

FORMULIR VIa
KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon

: .................................................

Nama Klinik

: .................................................

Alamat Klinik

: .................................................
.................................................

Jenis klinik

: .................................................

Telepon

: .................................................

I. Persyaratan Administrasi
1. Sertifikat/Surat Kontrak min 5 th

: ada/ tidak

No or : ………………………..

2. Akta Pendirian

: ada/ tidak

No or : ………………………..

3. fotokopi IPR

: ada/ tidak

No or : ………………………..

4. fotokopi IMB

: ada/ tidak

No or : ………………………..

5. fotokopi HO

: ada/ tidak

Nomor : ………………………..

6. fotokopi SPPL

: ada/ tidak

No or : ………………………..

7. MoU pengolahan limbah padat

: ada/ tidak

Dengan PT : ………………………..

8. Profil klinik

: ada/ tidak

II. Bangunan
1. ruang pendaftaran

: ada/ tidak

2. ruang tunggu

: ada/ tidak

3. ruang administrasi

: ada/ tidak

4. ruang konsultasi dokter

: ada/ tidak

5. ruang tindakan

: ada/ tidak

6. ruang farmasi

: ada/ tidak

7. kamar mandi

: ada/ tidak

8. ruangan lain sesuai kebutuhan

: .............................................................................................

III. Prasarana dan sarana
1.sarana air bersih

: ada/ tidak

Berupa : .........................................

2. sirkulasi udara

: baik/ cukup/ kurang

3. penerangan

: baik/ cukup/ kurang

4. kamar mandi/ WC

: ada/ tidak

5. tempat sampah domestik

: ada/ tidak

6. sarana pengelolaan limbah medis cair

: ada/ tidak

7. sarana pengelolaan limbah medis padat

: ada/ tidak

8. apar (alat pemadam api ringan)

: ada/ tidak

IV. Pimpinan Klinik
1. Nama

:

2. SIP

:

3. SK pengangkatan

:

V. Ketenagaan
No

Jenis Tenaga

1

Tenaga medis
(minimal 2
orang dokter
dan atau dokter
gigi)

Nama
1.
2.
3.
4.
1.

2

Perawat
(minimal 1

orang)

2.
3.
4.
1.

3

Asisten
Apoteker
(minimal lulusan
SMF)

2.
3.
4.

Status
Kepegawaian

No. SIP

Masa berlaku
SIP

Tenaga

4

kesehatan lain
sesuai
kebutuhan

1.

2.
3.
4.
1.

Tenaga
Administrasi

5

2.
3.
4.
1.

6

Tenaga lain

2.
3.
4.

VI. PELAYANAN
1. MEDIK
1. Pelayanan IGD

: ada/ tidak

2. Poli Umum

: ada/ tidak

3. Poli Gigi

: ada/ tidak

4. Radiologi

: ada/ tidak

5. Laboratorium

: ada/ tidak

6. Depo Farmasi

: ada/ tidak

7. Fisioterapi

: ada/ tidak

2. NON MEDIK
1. Gizi

: ada/ tidak

2. Laundry

: ada/ tidak

VII. PERALATAN
Terlampir, sesuai jenis pelayanan yang diberikan

VIII. ALAT KANTOR
1. Kartu status

: ada/ tidak

2. Resep

: ada/ tidak

3. Formulir surat keterangan sakit

: ada/ tidak

4. Formulir surat keterangan sehat

: ada/ tidak

5. Formulir rujukan

: ada/ tidak

6. Formulir informed consent

: ada/ tidak

7. SOP

: ada/ tidak

8. buku register pasien

: ada/ tidak

IX. KESIMPULAN
Tidak/ dapat diberikan rekomendasi izin mendirikan klinik pratama rawat jalan

Depok, ......................................
Pimpinan Klinik

Pemeriksa :

1. .......................................................
(...........................................)

2. ……………………………………………………….