Surat Persetujuan Orang Tua
2016 年海外印尼青少年 中国 根之旅 夏 营
2016 Overseas Indonesian Youth “China Lingnan Culture Winter Camp
家长同意书
Surat Persetujuan Orang Tua
___________________(营员父母或法定监护人，下简称家长) 意子女___________参 自 2016 年 12 月
20 日起至 2016 年 12 月 27 日止，由国 院侨 办 室 ( 下简称主办单位)主办、______________
下简称承办单位 承办的_____年海外华印尼少年“中国寻根之旅“夏 营—________，并承诺遵守本 意
书的下列条款：
______________________ (orang tua atau wali , selanjutnya disebut sebagi orang tua) menyetujui untuk
mengikutsertakan putra – putri bernama ______________________ sebagai peserta Shaoguan Lingnan Culture
Camp dari 20 – 27 Desember 2016, kegiatan ini disponsori oleh Kantor Dewan Negara Hubungan Luar Negeri
China (selanjutnya disebut Pihak Penyelenggara) dengan memilih serta menunjuk Shaoguan University
(selanjutnya disebut sebagai Pihak Pelaksana) untuk menyelenggarakan 2016 Overseas Indonesian Youth ,
"China Lingnan Roots Trip" Winter Camp, dan berjanji untuk mematuhi persetujuan ketentuan dan peraturan
sebagai berikut :
一.
保证活
全
有序开展，请家长督促子女认真阅
营员须知 ，并遵
单位所规定的各项
规范
Untuk menjamin kelancaran selama kegiatan berjalan aman dan tertib, mohon kepada orang tua untuk
membimbing putra-putri mereka untuk membaca Peratura Peserta Ca p dengan seksama, dan
mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak penyelenggara.
1.
二. 家长承 子女所填写的各项内容属实，如有虚报 瞒报等情形，责任自负
2. Orang Tua berjanji bahwa segala sesuatu yang diisi oleh putra-putri adalah benar adanya, jika ada
kesalahan, kecurangan akan menjadi resiko dan tanggung jawab masing-masing peserta.
三. 家长应保证子女的健康状况足
况(包括但不限于哮喘
完成活
，并同意如子女在身体健康方面有特殊状
重度过敏和传染性疾病等)或特殊的膳食及生活习惯，应于报名表中或
其
他书面形式通知承 单位
Orang Tua harus menjamin kesehatan putra-putri untuk dapat menyelesaikan seluruh kegiatan yang
diadakan. Dan menyetujui jika putra-putri memiliki kesehatan dengan keadan khusus (termasuk maupun
tidak terbatas seperti asma, alergi parah dan penyakit menular, dll) atau dalam melaksanakan program diet
dan kebiasaan gaya hidup, harap mengisi formulir pendaftaran atau pemberitahuan tertulis lainnya kepada
pihak Pelaksana.
3.
四.
承
单位如认
营员身体状况不适宜参营，或无法满足营员的特殊要求时，有权
如家长执意要求子女参营而致其于活
4.
的全程各项活
期间发病
不适或伤亡时，
承
退
单位将不负任何赔偿责
任，因 所 生的医疗救 等费用， 由家长自行负担
Pihak Penyelenggara maupun Pihak Pelaksana jika menemukan dan/atau merasa kesehatan peserta tidak
地址：中国广东省韶关市大学路韶关学院
电话：0086-751-8121661
传真：0086-751-8120203
邮政编码：512005
ADD：SHAOGUAN UNIVERSITY DAXUE ROAD SHAOGUAN CITY GUANGDONG PROVINCE CHINA POST NO.: 512005
TEL: 0751-8121661 FAX: 0751-8120203
atau kurang layak dalam mengikuti kegiatan acara, atau tidak mampu memenuhi persyaratan khusus,
diharapkan untuk mengundurkan diri. Jika orang tua tetap bersikeras putra-putri mereka untuk tetap
mengikuti acara dan jika selama acara tiba-tiba menderita sakit, menimbulkan ketidaknyamanan maupun
cedera, Pihak Penyelenggara atau Pihak Pelaksana tidak akan bertanggungjawab apapun sehingga biaya
pengobatan maupun biaya lainnya menjadi tanggung jawab orang tua.
五. 如营员未能于活
或中途离营的，将被视
自愿退出
次活
，后果自
负
Jika peserta tidak dapat melapor tepat waktu sampai di tujuan atau berhenti di tengah-tengah acara dan
meninggalkan kegiatan, maka secara sukarela dianggap berhenti dari kegiatan tersebut, menjadi tanggung
jawab pribadi.
5.
.
确保营员的人身
和教
6.
报到日准时抵达参营地点
营员的言行
全
健康及全体营员的活
如营员不服从
承
秩序，家长同意
单位工作人员的管理或
承
单位工作人员适度管理
，违反活
相关规定，而
发生了意外(伤亡)，
承 单位不负任何赔偿责任
Untuk menjamin keamanan para peserta, kesehatan dan seluruh kegiatan aktivitas para peserta, orang tua
menyetujui para Pihak Penyelenggara atau Pihak Pelaksana atau para guru untuk memberikan pengarahan
dan bimbingan kepada para peserta. Pihak Penyelenggara atau Pihak Pelaksana ataupun guru tidak
bertanggungjawab jika ada peserta yang tidak mentaati dan melanggar peraturan dari bahkan terjadi halhal di luar dugaan.
七. 参营期间，如营员患病就医，费用自理
7. Sewaktu mengikuti acara Camp, jika peserta tiba menderita sakit dan menjalani rawat inap di rumah sakit di
China, seluruh biaya menjadi tanggung jawab pribadi.
. 参加期间各方如有
8.
议，应秉持诚信原则协商解决纠纷，如协商不成将
活
举
地法院
第一审
诉讼管辖法院
Jika terjadi masalah dengan pelbagai pihak selama kegiatan acara berlangsung, harus menjunjung tinggi
prinsip musyawarah untuk mufakat dalam menyelesaikan masalah. Jika proses musyawarah mengalami
kegagalan, maka proses akan dilanjutkan ke tingkat Pengadilan setempat yang lebih tinggi.
九. 同意书于家长签定后生效， 本将由领队统一交
单位存，家长请自行影印一份留存
9. Menandatangani dan menyerahkan kembali Surat Persetujuan Orang Tua ini, satu lembar Surat Persetujuan
Orang Tua asli ini akan disimpan oleh Pemimpin Rombongan, mohon untuk orang tua memfoto-copy 1
lembar untuk disimpan.
_____年____月____日
Tanggal _____Bulan ____ Tahun ____
家长签 ：
Tanda Tangan Orang Tua :
地址：中国广东省韶关市大学路韶关学院
电话：0086-751-8121661
传真：0086-751-8120203
邮政编码：512005
ADD：SHAOGUAN UNIVERSITY DAXUE ROAD SHAOGUAN CITY GUANGDONG PROVINCE CHINA POST NO.: 512005
TEL: 0751-8121661 FAX: 0751-8120203
护照或身份证件号码：
No Paspor atau No.KTP :
家庭住址：
Alamat Rumah:
电话：
Telpon atau HP:
邮箱：
E-mail :
地址：中国广东省韶关市大学路韶关学院
电话：0086-751-8121661
传真：0086-751-8120203
邮政编码：512005
ADD：SHAOGUAN UNIVERSITY DAXUE ROAD SHAOGUAN CITY GUANGDONG PROVINCE CHINA POST NO.: 512005
TEL: 0751-8121661 FAX: 0751-8120203
2016 Overseas Indonesian Youth “China Lingnan Culture Winter Camp
家长同意书
Surat Persetujuan Orang Tua
___________________(营员父母或法定监护人，下简称家长) 意子女___________参 自 2016 年 12 月
20 日起至 2016 年 12 月 27 日止，由国 院侨 办 室 ( 下简称主办单位)主办、______________
下简称承办单位 承办的_____年海外华印尼少年“中国寻根之旅“夏 营—________，并承诺遵守本 意
书的下列条款：
______________________ (orang tua atau wali , selanjutnya disebut sebagi orang tua) menyetujui untuk
mengikutsertakan putra – putri bernama ______________________ sebagai peserta Shaoguan Lingnan Culture
Camp dari 20 – 27 Desember 2016, kegiatan ini disponsori oleh Kantor Dewan Negara Hubungan Luar Negeri
China (selanjutnya disebut Pihak Penyelenggara) dengan memilih serta menunjuk Shaoguan University
(selanjutnya disebut sebagai Pihak Pelaksana) untuk menyelenggarakan 2016 Overseas Indonesian Youth ,
"China Lingnan Roots Trip" Winter Camp, dan berjanji untuk mematuhi persetujuan ketentuan dan peraturan
sebagai berikut :
一.
保证活
全
有序开展，请家长督促子女认真阅
营员须知 ，并遵
单位所规定的各项
规范
Untuk menjamin kelancaran selama kegiatan berjalan aman dan tertib, mohon kepada orang tua untuk
membimbing putra-putri mereka untuk membaca Peratura Peserta Ca p dengan seksama, dan
mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak penyelenggara.
1.
二. 家长承 子女所填写的各项内容属实，如有虚报 瞒报等情形，责任自负
2. Orang Tua berjanji bahwa segala sesuatu yang diisi oleh putra-putri adalah benar adanya, jika ada
kesalahan, kecurangan akan menjadi resiko dan tanggung jawab masing-masing peserta.
三. 家长应保证子女的健康状况足
况(包括但不限于哮喘
完成活
，并同意如子女在身体健康方面有特殊状
重度过敏和传染性疾病等)或特殊的膳食及生活习惯，应于报名表中或
其
他书面形式通知承 单位
Orang Tua harus menjamin kesehatan putra-putri untuk dapat menyelesaikan seluruh kegiatan yang
diadakan. Dan menyetujui jika putra-putri memiliki kesehatan dengan keadan khusus (termasuk maupun
tidak terbatas seperti asma, alergi parah dan penyakit menular, dll) atau dalam melaksanakan program diet
dan kebiasaan gaya hidup, harap mengisi formulir pendaftaran atau pemberitahuan tertulis lainnya kepada
pihak Pelaksana.
3.
四.
承
单位如认
营员身体状况不适宜参营，或无法满足营员的特殊要求时，有权
如家长执意要求子女参营而致其于活
4.
的全程各项活
期间发病
不适或伤亡时，
承
退
单位将不负任何赔偿责
任，因 所 生的医疗救 等费用， 由家长自行负担
Pihak Penyelenggara maupun Pihak Pelaksana jika menemukan dan/atau merasa kesehatan peserta tidak
地址：中国广东省韶关市大学路韶关学院
电话：0086-751-8121661
传真：0086-751-8120203
邮政编码：512005
ADD：SHAOGUAN UNIVERSITY DAXUE ROAD SHAOGUAN CITY GUANGDONG PROVINCE CHINA POST NO.: 512005
TEL: 0751-8121661 FAX: 0751-8120203
atau kurang layak dalam mengikuti kegiatan acara, atau tidak mampu memenuhi persyaratan khusus,
diharapkan untuk mengundurkan diri. Jika orang tua tetap bersikeras putra-putri mereka untuk tetap
mengikuti acara dan jika selama acara tiba-tiba menderita sakit, menimbulkan ketidaknyamanan maupun
cedera, Pihak Penyelenggara atau Pihak Pelaksana tidak akan bertanggungjawab apapun sehingga biaya
pengobatan maupun biaya lainnya menjadi tanggung jawab orang tua.
五. 如营员未能于活
或中途离营的，将被视
自愿退出
次活
，后果自
负
Jika peserta tidak dapat melapor tepat waktu sampai di tujuan atau berhenti di tengah-tengah acara dan
meninggalkan kegiatan, maka secara sukarela dianggap berhenti dari kegiatan tersebut, menjadi tanggung
jawab pribadi.
5.
.
确保营员的人身
和教
6.
报到日准时抵达参营地点
营员的言行
全
健康及全体营员的活
如营员不服从
承
秩序，家长同意
单位工作人员的管理或
承
单位工作人员适度管理
，违反活
相关规定，而
发生了意外(伤亡)，
承 单位不负任何赔偿责任
Untuk menjamin keamanan para peserta, kesehatan dan seluruh kegiatan aktivitas para peserta, orang tua
menyetujui para Pihak Penyelenggara atau Pihak Pelaksana atau para guru untuk memberikan pengarahan
dan bimbingan kepada para peserta. Pihak Penyelenggara atau Pihak Pelaksana ataupun guru tidak
bertanggungjawab jika ada peserta yang tidak mentaati dan melanggar peraturan dari bahkan terjadi halhal di luar dugaan.
七. 参营期间，如营员患病就医，费用自理
7. Sewaktu mengikuti acara Camp, jika peserta tiba menderita sakit dan menjalani rawat inap di rumah sakit di
China, seluruh biaya menjadi tanggung jawab pribadi.
. 参加期间各方如有
8.
议，应秉持诚信原则协商解决纠纷，如协商不成将
活
举
地法院
第一审
诉讼管辖法院
Jika terjadi masalah dengan pelbagai pihak selama kegiatan acara berlangsung, harus menjunjung tinggi
prinsip musyawarah untuk mufakat dalam menyelesaikan masalah. Jika proses musyawarah mengalami
kegagalan, maka proses akan dilanjutkan ke tingkat Pengadilan setempat yang lebih tinggi.
九. 同意书于家长签定后生效， 本将由领队统一交
单位存，家长请自行影印一份留存
9. Menandatangani dan menyerahkan kembali Surat Persetujuan Orang Tua ini, satu lembar Surat Persetujuan
Orang Tua asli ini akan disimpan oleh Pemimpin Rombongan, mohon untuk orang tua memfoto-copy 1
lembar untuk disimpan.
_____年____月____日
Tanggal _____Bulan ____ Tahun ____
家长签 ：
Tanda Tangan Orang Tua :
地址：中国广东省韶关市大学路韶关学院
电话：0086-751-8121661
传真：0086-751-8120203
邮政编码：512005
ADD：SHAOGUAN UNIVERSITY DAXUE ROAD SHAOGUAN CITY GUANGDONG PROVINCE CHINA POST NO.: 512005
TEL: 0751-8121661 FAX: 0751-8120203
护照或身份证件号码：
No Paspor atau No.KTP :
家庭住址：
Alamat Rumah:
电话：
Telpon atau HP:
邮箱：
E-mail :
地址：中国广东省韶关市大学路韶关学院
电话：0086-751-8121661
传真：0086-751-8120203
邮政编码：512005
ADD：SHAOGUAN UNIVERSITY DAXUE ROAD SHAOGUAN CITY GUANGDONG PROVINCE CHINA POST NO.: 512005
TEL: 0751-8121661 FAX: 0751-8120203