SURAT IZIN ORANG TUA pada

SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku orang tua :
Nama

: I Wayan Sudira, SH

Alamat

: JL. Mahendra Data, Gang Cermai 2, Lngk. Roban Bitera, Gianya - Bali

Pekerjaan

: PNS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orang tua dari :
Nama

: Kadek Raras Sukmawati

Tempat/Tgl. Lahir


: Gianyar, 28 Oktober 1996

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: JL. Mahendra Data, Gg. Cermai 2, Lngk. Roban Bitera, Gianyar – Bali

Sangat mendukung dan mengizinkan sepenuhnya apabila anak saya tersebut, bepergian ke luar
negeri untuk ikut serta dalam pementasan tari mewakili Kabupaten Gianyar.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gianyar, 29 Juli 2015
Orang Tua Yang Memberi Izin

I Wayan Sudira, SH