Surat Ijin Orang tua

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a lengkap
Tempat Tgl. Lahir (umur)
Pekerjaan
Alamat

: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

No. Telp/HP

:

Adalah orang tua/wali dari

:

Nama lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

No. Telp/HP

:

Dengan ini memebrikan ijin kepada putra/putrid kami untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata
Kebangsaan 2014 di Perbatasan Kalimantan Barat, Indonesia – Serawak Malaysia dari tanggal 6
Agustus – 14 September 2014.
Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun

………………….., 2014
Yang menyatakan,

(………………………..)