formulir penghargaan iai jakarta 2018 1

Formulir Registrasi
Penghargaan IAI Jakarta 2018
Instansi
Alamat
Nama Principal
Tanggal Lahir
Telp / HP
Email
No. KTP / SIM
No. NPWP
ID IAI*
No IPTB*
No SKA*
No. IMB*
Kategori

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:Anugerah
Bangunan Hunian

Bangunan Komersial

Bangunan Publik

Bangunan Konservasi

Bangunan Fasilitas Khusus
Intervensi Kota
Apresiasi
Pemikiran & Penulisan Arsitektur

Pameran Arsitektur
35/35
Judul Karya

:

(*) wajib diisi bagi peserta kategori Anugerah

Dengan ini:
 Saya bersedia mematuhi tata aturan yang telah ditetapkan oleh Panitia / Pengurus IAI
Jakarta
 Saya menyatakan bahwa karya yang saya sertakan adalah karya asli milik instansi kami
dan bukan milik instasi lain
 Saya bersedia menjadi Duta IAI Jakarta 2018 jika terpilih sebagai pemenang untuk
mendukung program-program strategis yang akan dilakukan IAI Jakarta di tahun 2018
(*hanya untuk kategori Anugerah)

Peserta

(

)