ANGKET BIMBINGAN KONSELING SISWA. docx

ANGKET BIMBINGAN KONSELING SISWA
SMP NEGERI 2 MAJA
TH. PEMBELAJARAN 2014-2015
A. SISWA
1. Nama Lengkap

: …………………………………………………………………..

2. Jenis Kelamin

: …………………………………………………………………..

3. Tempat dan Tgl lahir

: …………………………………………………………………..

4. Agama

: …………………………………………………………………..

5. Banyaknya saudara kandung: …………………………………………………………………..

6. Banyaknya saudara tiri

: …………………………………………………………………..

7. Anak nomor ke

: …………………………………………………………………..

8. Bahasa sehari-hari

: …………………………………………………………………..

9. Berat Tinggi / Badan

: …………………………Cm

10. Golongan Darah

: …………………………………………………………………..

/………………………..Kg

11. Penyakit yg pernah diderita : …………………………………………………………………..
12. Alamat Tinggal
13. Mata Pelajaran ;
A. Paling disukai

: …………………………………………………………………..

B. Dianggap Sulit

: …………………………………………………………………..

14. Hobi

: …………………………………………………………………..

15. Cita-cita

: …………………………………………………………………..

16. Pilihan Kegiatan Ekstrakurikuler
A. Pramuka ( wajib )
B. Paskibra
C. PMR
D. ROIS
E. Kesenian
F. Penjas
a. Bola Volly
b. Pencak Silat
c. Footsal

Pembina,
Pembina,
Pembina,
Pembina,
Pembina,

Sarmaja, S Pd / Siti Thoybah, S Ag
Sarmaja, S Pd

Kosim
Edy Supriyadi, M Pd
Rika Surtikawiyani / Mahri Supriyanto, S Pd

Pembina, Untung Irtu Ingkono, M Pd
Pembina, Yeni
Pembina, Achmad Buchori, S Pd

B. ORANG TUA / WALI
1. Nama :

Ayah Kandung : ………………………………………………………….
Ibu Kandung

2. Pendidikan Tertinggi

: ………………………………………………………….
: Ayah Kandung : SD / SMP / SMA / PT
: Ibu Kandung

: SD / SMP / SMA / PT

3. Pekerjaan orang tua

: ………………………………………………………….

4. Nama Wali ( jika ada )

: ………………………………………………………….

5. Pendididikan tertinggi wali : ………………………………………………………….
6. Hubungan terhadap wali

: ………………………………………………………….

7. Alamat Tinggal

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

8. No Telepon

: ………………………………………………………….

NB. Harap diisi dengan keadaan yang sebenarnya.
Koordinator BP

Maja,
Agustus 2014
Orang Tua Murid

Sri Koeswiyati, S Pd

____________________