Perbandingan Tingkat Akurasi Siriraj Stroke Score, Allen Stroke Score, Besson Stroke Score Dan Algoritma Stroke Gadjah Mada Dalam Menentukan Jenis Stroke Pada Fase Akut

101

Lampiran 1

Naskah Penjelasan Kepada OrangTua / Calon subjek penelitian /
Kerabat Pasien Lainnya
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Nirwan sembiring, saat ini sedang menjalani pendidikan
spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul:
“PERBANDINGAN TINGKAT AKURASI SIRIRAJ STROKE SCORE, ALLEN STROKE
SCORE, BESSON STROKE SCORE DAN ALGORITMA STROKE GADJAH MADA
DALAM MENENTUKAN JENIS STROKE PADA FASE AKUT”

Penilaian yang dilakukan untuk menilai tingkat akurasi dari Siriraj
stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score dan Algoritma stroke
Gadjah mada dalam mendeteksi stroke iskemik dan stroke haemoragik pada
fase akut dengan membandingkan dengan hasil pemeriksaan Head CTScan.
Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan antara Siriraj
stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score dan Algoritma stroke
Gadjah mada untuk membedakan stroke iskemik dan stroke haemoragik..

Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
Semua pasien penderita stoke fase akut di RSUP HAM akan dilakukan
pemeriksaan skor dengan Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson
stroke score dan Algoritma stroke Gadjah mada. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Bila ada hal
yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Nirwan
Sembiring (Hp. 085244650824).
Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian ini.
Medan,
Peneliti

2016

(dr. Nirwan Sembiring)

Universitas Sumatera Utara

102

Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Pekerjaaan

:

Alamat

:

Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian :

PERBANDINGAN TINGKAT AKURASI SIRIRAJ STROKE

SCORE, ALLEN STROKE SCORE, BESSON STROKE SCORE DAN
ALGORITMA STROKE GADJAH MADA PADA PASIEN STROKE AKUT ,
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan
ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan kesediaan saya ikut
dalam penelitian tersebut.
Medan, …………2016

(…………………………........)

(……………………………….)
(…………………………........)
Saksi Pasien

Universitas Sumatera Utara

103

Lampiran 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I.

Karakteristik Responden
1. Nama

:

2. Jenis Kelamin

:

3. Umur

:

4. Suku Bangsa

:

5. Pendidikan

:

( ) Pria

( ) Wanita

( ) Buta Huruf

( ) SD ( ) SLTP)

( ) SLTA

( ) Akademi

( ) Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan

( ) Wiraswasta ( ) Pegawai Negeri
( ) Pegawai Swasta ( ) Ibu Rumah
Tangga ( ) Pelajar/Mahasiswa
( ) petani ( ) Lain- lain
7. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia
8. Status Perkawinan

:

:

( ) Ya

:

(

( ) Tidak

) Belum Menikah

(

)

Menikah
( ) Duda/Janda
9. Alamat

:

10.MR

:

II. Pemeriksaan Umum
Status Presen
Sensorium

:

GCS :

Tekanan Darah

:

mmHg

Universitas Sumatera Utara

104

Nadi

:

x/i

RR

:

x/i

Temp

:

0

C

III. Gambaran Klinis
Anamnesis
1. Jam Awitan…………………… Tanggal……………..
2. Jam MRS………………………
3. Keluhan Utama

:

4. Keluhan Lain

:

5. Faktor Resiko

(

) Sakit Kepala

(

) Muntah

(

) kejang

(

) Lamanya :

:

a. Hipertensi

:

b. Diabetes Melitus
c. Hiperlipidemia

: (
(

d. Kebiasaan merokok : (
Jantung

:

(

) Lamanya : Poliuria: ( )Polidipsi : (

)

) Lamanya :
) bila (+) sudah berapa lama: tahun

) Lamanya:

Konsumsi obat yang digunakan :

IV. Pemeriksaan Khusus
1. Laboratorium
2. Hasil Pemeriksaan Head CT scan (tanggal,…..….…………)
………………………………………………………………………………
…………………………. ………………………….……………………….
3. Foto Thoraks (tanggal……… ………………………………)
………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………
4. Hasil pemeriksaan EKG (tanggal ……………………………)

Universitas Sumatera Utara

105

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
5. Penilaian Skoring Klinis
a. Siriraj Stroke Score
Variable

Clinical feature

Tingkat kesadaran

Sadar

0

Mengantuk/lemah

1

Pingsan atau tidak sadar

2

Muntah

Score

setelah Tidak muntah

onset

0

Muntah

1

Nyeri kepala 2 jam Tidak pusing

0

setelah serangan

1

Atheroma

Pusing

markers Tidak ada

(angina,

0

Satu atau lebih

1

claudication,
diabetes)
Tekanan

darah

diastolik

Siriraj Stroke Score = (2,5 x tingkat kesadaran) +
(2 x muntah) + (2 x nyeri kepala + (0,1 x Tekanan
darah diastolik) – (3 x atheroma markers) - 12

Hasil penghitungan Siriraj Stroke Score :

Nilai :
1. Stroke iskemik
2. Stroke haemoragik
3. Ragu-ragu

(
(
(

)
)
)
Universitas Sumatera Utara

106

b. Allen stroke score

Allen Stroke Score :
Apoplectic onset + Tingkat kesadaran + Respon
Plantar + (0,17 x Tekanan darah diastolic) – atheroma marker –
riwayat Hipertensi – riwayat serangan sebelumnya (TIA) –
penyakit jantung – 12
HASIL PENGHITUNGAN ALLEN STROKE SCORE :

Nilai :
1.
2.
3.

Stroke iskemik
Stroke haemoragik
Ragu-ragu

(
(
(

)
)
)

Universitas Sumatera Utara

107

c.

Besson stroke score

Besson Stroke Score = (2 x Pemakaian alkohol) + (1,5 x Respon
Plantar) + (3 x Sakit kepala) + (3 x R. Hipertensi) – (5 x R. stroke )
– (2 x Penyakit Arteri perifer) – (1,5 x R. hiperlipidemia ) – ( 2,5 x
Atrial fibrilasi)

Hasil penghitungan Besson Stroke Score
:

Pemakaian alkohol :

Respon Plantar :

R. Hipertensi

R. Stroke

:

Atrial fibrilasi

:

:

:
Sakit

kepala
Peny.

Arteri perifer :
R. Hiperlipedemia :

Nilai :

1. Stroke iskemik
2. Stroke haemoragik
3. Ragu-ragu

(
(

)
)

(

)

Universitas Sumatera Utara

108

d. Algoritma Stroke Gadjah Mada:
-

Stroke fase akut

2 atau 3 variabel (+)

Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Refleks babinski

PIS

ya

tidak
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-)
Refleks babinski (-)

ya

-

Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (+)
Refleks babinski (-)

ya

-

Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks babinski (+)

ya

-

Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks babinski (-)

ya

PIS

tidak

-

PIS

tidak
INFARK

tidak
INFARK

HASIL ALGORITMA GADJAH MADA :
Kesimpulan :
-

PIS
INFARK

(
(

)
)

Universitas Sumatera Utara

109

Universitas Sumatera Utara