Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan
37
Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul Penelitian
: Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di
RSUP Haji Adam Malik Medan
Peneliti
: Vovy Permata Sari
NIM
: 141121087
Saya yang bernama Vovy Permata Sari Nim 141121087 adalah mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara jalur B. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian, penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir Pendidikan Sarjana Keperawatan di Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut dan agar tercapainya tujuan dari penelitian ini,
yaitu mengetahui gambaran intensitas nyeri dan perilaku nyeri pada pasien post
operasi. Saya selaku peneliti mengharapkan partisipasi saudara sebagai responden
dalam penelitian ini. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas saudara sebagai
responden dalam penelitian ini dan sebagai bukti shahih dalam penelitian.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Apabila saudara
tidak menginginkan menjadi responden dalam penelitian saya, saudara berhak
menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini. Apabila saudara bersedia
menjadi responden dalam penelitian saya, maka saudara dipersilahkan
mendatatangani formulir dibawah ini.
Terimakasih atas partisipasi ibu/bapak untuk penelitian ini.
Tanggal
:
No Kode Responden
:
Tanda tangan responden
:
Universitas Sumatera Utara
38
Kode:
Tanggal/ Waktu:
Responden:
Lampiran 2
INSTRUMEN PENELITIAN
PENGUKURAN INTENSITAS NYERI DAN PERILAKU NYERI
PADA PASIEN POST OPERASI
I. Data Pasien Post Operasi
Petunjuk Pengisian:
Ajukan pertanyaan untuk melengkapi isi dibawah ini beri tanda centang
√) (
pada tempat yang disediakan. Untuk satu pilihan yang sesuai dengan keadaan
responden. Responden dipersilahkan bertanya kepada peneliti jika tidak
mengerti atau kurang jelas pertanyaan.
1.
2.
3.
4.
Jenis Kelamin:
( ) Laki-laki
( ) Perempuan
Umur: ………tahun
Status Pernikahan: ( ) Belum Menikah
( ) Menikah
Suku: ( ) Jawa
( ) Batak
( ) Minang
( ) Aceh
( ) Lain-lain, sebutkan…
5. Agama: ( ) Islam
( ) Budha
( ) Protestan
( ) Hindu
( ) Katolik
6. Pendidikan terakhir: ( ) Tidak Sekolah
( ) SMA
( ) SD
( ) D3
( ) SMP
( ) Sarjana
7. Pekerjaan: ( ) Pegawai Negeri
( ) TNI/POLRI
( ) Pegawai Swasta
( ) Tidak Bekerja
( ) Wiraswasta
8. Diagnosa medis
:
9. Jenis Operasi
:
10. Tanggal Operasi
:
II. Pengkajian Intensitas Nyeri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tidak
Nyeri
Nyeri
Sangat
Berat
1. Berapakah skor intensitas nyeri yang anda rasakan saat ini …..
Universitas Sumatera Utara
39
2. Berapakah skor intensitas nyeri yang paling tinggi yang anda alami setelah
operasi ….
3. Berapakah skor intensitas nyeri yang paling rendah yang anda alami
setelah operasi …..
4. Berapakah skor intensitas nyeri paling sering yang anda rasakan …..
III. Observasi Perilaku Nyeri
Perilaku nyeri akan diobservasi selama lebih kurang 10 menit secara langsung
oleh peneliti dengan mengamati perilaku nyeri yang diperlihatkan oleh pasien
pada saat merasakan nyeri. Perilaku nyeri yang diamati meliputi, restlessness/
gelisah, tense muscle/ ketegangan otot, flowning atau grimacing/ merengut atau
meringis, dan patient sounds/ suara pasien.
SKALA PENILAIAN PERILAKU NYERI
Universitas Sumatera Utara
40
Universitas Sumatera Utara
41
Universitas Sumatera Utara
42
Universitas Sumatera Utara
43
Universitas Sumatera Utara
44
Universitas Sumatera Utara
45
Universitas Sumatera Utara
46
Universitas Sumatera Utara
47
Universitas Sumatera Utara
48
Universitas Sumatera Utara
49
Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Vovy Permata Sari
Tempat Tanggal Lahir
: Medan, 20 Maret 1993
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Matahari Raya Helvetia no, 175 Medan
Riwayat Pendidikan
1. 1999-2005
: SD Negeri 6 Padangsidimpuan
2. 2005-2008
: SMP Negeri 1 Padangsidimpuan
3. 2008-2011
: SMA Negeri 2 Padangsidimpuan
4. 2011-2014
: Diploma III Keperawatan USU
5. 2014-sekarang
: S1 Keperawatan USU
Universitas Sumatera Utara
50
Universitas Sumatera Utara
51
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul Penelitian
: Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di
RSUP Haji Adam Malik Medan
Peneliti
: Vovy Permata Sari
NIM
: 141121087
Saya yang bernama Vovy Permata Sari Nim 141121087 adalah mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara jalur B. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian, penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir Pendidikan Sarjana Keperawatan di Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut dan agar tercapainya tujuan dari penelitian ini,
yaitu mengetahui gambaran intensitas nyeri dan perilaku nyeri pada pasien post
operasi. Saya selaku peneliti mengharapkan partisipasi saudara sebagai responden
dalam penelitian ini. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas saudara sebagai
responden dalam penelitian ini dan sebagai bukti shahih dalam penelitian.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Apabila saudara
tidak menginginkan menjadi responden dalam penelitian saya, saudara berhak
menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini. Apabila saudara bersedia
menjadi responden dalam penelitian saya, maka saudara dipersilahkan
mendatatangani formulir dibawah ini.
Terimakasih atas partisipasi ibu/bapak untuk penelitian ini.
Tanggal
:
No Kode Responden
:
Tanda tangan responden
:
Universitas Sumatera Utara
38
Kode:
Tanggal/ Waktu:
Responden:
Lampiran 2
INSTRUMEN PENELITIAN
PENGUKURAN INTENSITAS NYERI DAN PERILAKU NYERI
PADA PASIEN POST OPERASI
I. Data Pasien Post Operasi
Petunjuk Pengisian:
Ajukan pertanyaan untuk melengkapi isi dibawah ini beri tanda centang
√) (
pada tempat yang disediakan. Untuk satu pilihan yang sesuai dengan keadaan
responden. Responden dipersilahkan bertanya kepada peneliti jika tidak
mengerti atau kurang jelas pertanyaan.
1.
2.
3.
4.
Jenis Kelamin:
( ) Laki-laki
( ) Perempuan
Umur: ………tahun
Status Pernikahan: ( ) Belum Menikah
( ) Menikah
Suku: ( ) Jawa
( ) Batak
( ) Minang
( ) Aceh
( ) Lain-lain, sebutkan…
5. Agama: ( ) Islam
( ) Budha
( ) Protestan
( ) Hindu
( ) Katolik
6. Pendidikan terakhir: ( ) Tidak Sekolah
( ) SMA
( ) SD
( ) D3
( ) SMP
( ) Sarjana
7. Pekerjaan: ( ) Pegawai Negeri
( ) TNI/POLRI
( ) Pegawai Swasta
( ) Tidak Bekerja
( ) Wiraswasta
8. Diagnosa medis
:
9. Jenis Operasi
:
10. Tanggal Operasi
:
II. Pengkajian Intensitas Nyeri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tidak
Nyeri
Nyeri
Sangat
Berat
1. Berapakah skor intensitas nyeri yang anda rasakan saat ini …..
Universitas Sumatera Utara
39
2. Berapakah skor intensitas nyeri yang paling tinggi yang anda alami setelah
operasi ….
3. Berapakah skor intensitas nyeri yang paling rendah yang anda alami
setelah operasi …..
4. Berapakah skor intensitas nyeri paling sering yang anda rasakan …..
III. Observasi Perilaku Nyeri
Perilaku nyeri akan diobservasi selama lebih kurang 10 menit secara langsung
oleh peneliti dengan mengamati perilaku nyeri yang diperlihatkan oleh pasien
pada saat merasakan nyeri. Perilaku nyeri yang diamati meliputi, restlessness/
gelisah, tense muscle/ ketegangan otot, flowning atau grimacing/ merengut atau
meringis, dan patient sounds/ suara pasien.
SKALA PENILAIAN PERILAKU NYERI
Universitas Sumatera Utara
40
Universitas Sumatera Utara
41
Universitas Sumatera Utara
42
Universitas Sumatera Utara
43
Universitas Sumatera Utara
44
Universitas Sumatera Utara
45
Universitas Sumatera Utara
46
Universitas Sumatera Utara
47
Universitas Sumatera Utara
48
Universitas Sumatera Utara
49
Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Vovy Permata Sari
Tempat Tanggal Lahir
: Medan, 20 Maret 1993
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Matahari Raya Helvetia no, 175 Medan
Riwayat Pendidikan
1. 1999-2005
: SD Negeri 6 Padangsidimpuan
2. 2005-2008
: SMP Negeri 1 Padangsidimpuan
3. 2008-2011
: SMA Negeri 2 Padangsidimpuan
4. 2011-2014
: Diploma III Keperawatan USU
5. 2014-sekarang
: S1 Keperawatan USU
Universitas Sumatera Utara
50
Universitas Sumatera Utara
51
Universitas Sumatera Utara