Surat Permohonan Pemindahan TUK edited

(LOGO DAN NAMA PERGURUAN TINGGI)

Nomor
Perihal
Lampiran

:
: Permohonan pindah TUK/CBT
: Daftar Peserta Pindah TUK/CBT

Kepada
Yth. Ketua Panitia Ukom Nakes
Periode VIII/Juli-Agustus 2017
Di tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………
Nama Perguruan Tinggi
: ……………………………………………………
Program Studi
: DIII Keperawatan/Kebidanan/Profesi Ners*

Jabatan
: ……………………………………………………
Email (aktif)
: ……………………………………………………
Handphone (aktif)
: ……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan TUK atas peserta sebanyak ………..orang, dengan rincian
sebagai berikut:
N
o
1
2
dst

NIM

Nama
Mahasiswa

Wilayah TUK yang

Diminta

Alasan Pindah

(Data dalam format excel terlampir.)

Demikian, permohonan ini disampaikan, atas perkenannya di ucapkan terima kasih.
(Kota), (tanggal)….
Yang menyatakan,
(wajib distempel basah)
(nama lengkap : minimal
Kajur/kaprodi)
*) Coret yang tidak perlu