Pelaporan Kelahiran F 2 05

Kode . F‐2.05
Kedutaan Besar Republik Indonesia
Kedutaan Besar Republik Indonesia
Tanggal

Ottawa ‐ Canada

No. Agenda

Petugas

55 Parkdale Ave., Ottawa, ON K1Y 1E5
Telepon : (613) 724‐1100,  Faksimil : (613) 724‐1105

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
No.

Nama Lengkap Bayi                 
(huruf cetak)
(huruf cetak)

Jenis
Kelamin

p ,
,
gg
Tempat, Hari, Tanggal Lahir
Tempat Lahir :

1.

Data Bayi

Hari

Tgl

Bln

Thn

Berat dan 
Panjang Bayi
Panjang Bayi

1. Laki‐laki

…………...Kg …………...Ons

2. Perempuan

……………………………..Cm

Kelahiran ke :
Anak ke          :

  Jenis Kelahiran :  a. Tunggal     b. Kembar 2     c. Kembar 3     d. Kembar 4     e. Lainnya
p
Tempat Kelahiran
a. Rumah Sakit

b. Rumah

y
Nama Rumah Sakit dan Alamat Lainnya
c. Lainnya

Nomor dan Tgl Surat Kelahiran dari Rumah Sakit

Bukti Pencatatan Kelahiran
Nomor Bukti Pencatatan

2.

Tanggal Penerbitan

NIK dan Nama Lengkap Ibu                           
(huruf cetak)

Data Ibu

Tanggal Lahir dan Umur
Tgl

Bln

Thn

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon                     
(di Indonesia)
(di
I d
i )

Nomor Paspor

3.

Bln

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon                          
(di Negara ybs)
(di N
b)

Nomor Akta

Agama

Instansi/Lembaga yang mengeluarkan

Thn

NIK dan Nama Lengkap Ayah                          
(huruf cetak)

Data

Pekerjaan

Umur

Kewarganegaraan

Tanggal Pencatatan Perkawinan
Tgl
g

Diterbitkan oleh

Tanggal Lahir dan Umur
Tgl

Bln

Thn 

Pekerjaan

Umur

Ayah
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon                                              (di 
Indonesia))

Nomor Paspor

Kewarganegaraan

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon                 
((di Negara ybs)
g
y )

Agama

4.

NIK dan Nama Lengkap Pelapor                                
(huruf cetak)

Hubungan 
dengan bayi

Tanda Tangan Pelapor

Data
Pelapor
5.
Data
Saksi

NIK dan Nama                      
Saksi I

Tanda Tangan                      
Saksi I

Nik dan Nama              
Saksi II

Tanda Tangan                  
Saksi II