formulir pelaporan kelahiran orang asing f 2 04

Ket. : Lembar 1 : Untuk Yang Bersangkutan
Lembar 2 : Untuk Unit Perekaman Data
Lembar 3 : Untuk Arsip Kabupaten/Kota
Kode : F - 2.04
Pemerintah Kab/Kota

:

Kode Wilayah

:

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN ORANG ASING
No : ……………………
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga

:
:

BAYI

1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Tempat dilahirkan
4. Tempat kelahiran
5. Hari dan Tanggal lahir
6. Pukul
7. Jenis kelahiran
8. Kelahiran ke
9. Anak ke
10. Penolong kelahiran
11. Berat bayi

:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:

IBU
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Tanggal lahir/Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat

:
:
:
:
:

6.
7.

Kebangsaan
Tgl pencatatan perkawinan

AYAH
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Tanggal lahir/Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat

6.

Kebangsaan

:
:
:
:
:
:

:

1. Laki-laki
2. Perempuan
1. RS/RB 2. Puskesmas
3. Polindes
Hari

Tgl
1.
1.
1.
1.

Tunggal
2, 3, 4,
2, 3, 4,
Dokter
Kg

Tgl

Bln

4.

Rumah

Bln

2. Kembar 2
3. Kembar 3
…………
…………
2. Bidan/Perawat 3. Dukun
Ons

Thn

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Thn
4.

Kembar 4

4.

Lainnya…..

5. Lainnya…..

Umur

a. Desa/Kelurahan

Tgl

5. Lainnya…..

Umur

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

:

PELAPOR
1. NIK
2. Nama lengkap
3 Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat

SAKSI I
1. NIK
2. Nama lengkap
3 Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat

SAKSI II
1. NIK
2. Nama lengkap
3 Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat

P
:
:
:
:
:

Tahun

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

P
:
:
:
:
:

Tahun

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

P
:
:
:
:
:

Tahun

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

………, ………………….. 200..
Registrar

(………………………..)

Pelapor,

(………………………..)