Form Isian Data MHS baru

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK

Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http://teknik.ub.ac.id

E-mail : teknik@ub.ac.id

DATA MAHASISWA
JURUSAN TEKNIK PENGAIRAN
Cod
e
L /P
*

Nomor Induk

:

Nama Lengkap

:

Agama

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir
Status Awal
Masuk

:

SKS diakui

:

Asal PT

: pindahan)

Tanggal Masuk

:

:

Mahasiswa Baru/Pindahan (SAP)/

(coret yang

tidak perlu)

SKS

(untuk mahasiswa

pindahan)
(untuk mahasiswa

Tanggal Lulus

Batas Studi :
Semester
PSB/SNMPTN/SPMK/SPKS /
:
3 *)
:
IPK :

Judul Skripsi

:

Alamat Asal

:

No. Telepon / HP

:

Alamat Tinggal

:

No. Telepon / HP

:

Asal Sekolah

:

Alamat Sekolah

:

Nama Orang Tua

:

Jalur Penerimaan

Pilihan ke : 1 2
SKS :

Kota :

Propinsi :

Kota :

Propinsi :

Pekerjaan
Alamat Orang Tua

:

No. Telepon / HP
Catatan

:
:

Keterangan : - Kolom Abu-abu tidak perlu diisi.
- Pengisian dengan di ketik
*) Lingkari salah satu pilihan

Yang Membuat,
PHOTO
4x6
Berwarna
_____________________________

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK

Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http://teknik.ub.ac.id

E-mail : teknik@ub.ac.id

NIM.