Mengundurkan diri S1

Lampiran
Perihal

: 1 (satu) lembar Transkrip Nilai
: Permohonan Pengunduran Diri

Kepada

: Yth. Bapak Rektor
Universitas Brawijaya
Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya Malang :
Nama

: ______________________________________________________

NIM

:______________________________________________________

Fakultas

:______________________________________________________

Jurusan

: ______________________________________________________

Tahun Angkatan

: ______________________________________________________

Alamat Lengkap

:______________________________________________________

Matakuliah Lulus

: ________________ MK _______________ sks (terlampir)

Mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas Teknik
Universitas Brawijaya sejak _____________________________________________________
Surat pengunduran diri tersebut, akan saya pergunakan untuk
___________________________________________________________________________
Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.

Malang, ______________________
Yang Mengajukan,

_____________________________
A.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,

Mengetahui :
Orang Tua / Wali,

Dr. Ir. Surjono, MTP
NIP. 19650518 1999002 1 001

____________________________

Tembusan Yth. :
1. Dekan Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Ketua Jurusan/Program Magister/Doktor Teknik Sipil
3. Dosen Wali Mahasiswa