901. Form Akhir Masa Studi Mengundurkan Diri

FM / DAKD / UKM / 2016 / 0901

FORMULIR AKHIR MASA STUDI
(MENGUNDURKAN DIRI)
Petunjuk Pengisian :

Formulir ini harus diisi oleh mahasiswa yang mengundurkan diri dari Universitas Kristen Maranatha

Pengisian harap dilakukan dengan teliti dan benar, menggunakan huruf cetak

Setiap data yang ditulis dalam formulir ini adalah tanggungjawab mahasiswa yang bersangkutan
Lampiran :
1. Pas foto terbaru ukuran 2 X 3 cm (2 buah, hitam putih) untuk pembuatan transkrip
2. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) - asli

Fakultas : _____________________________________ Jurusan/Prog. Studi _______________________________
Program Pendidikan

: [ ] Diploma

[

] Sarjana

[ ] Keahlian/Profesi

[

] Magister

1. N a m a

:____________________________________________________________________

2. Tempat & Tgl/Bln/Thn lahir :____________________________________________________________________
3. Nomor Pokok (NRP)

:____________________________________________________________________

4. Alamat lengkap

:____________________________________________________________________

(untuk surat menyurat)

Kota : ________________________ Kode Pos __________ Telp. _______________
Propinsi : ________________________No.HP.: _____________________________
E-mail : _____________________________________________________________

5. Mulai mengudurkan diri

: Semester Ganjil / Genap *) tahun akademik _______________/ ________________

6. Alasan Mengundurkan diri : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. Telah menyelesaikan semua kewajiban
di Perpustakaan UK. Maranatha
Diparaf Ka.Perpustakaan& cap

2. Telah menyelesaikan semua kewajiban
Keuangan

Bandung, ___________________________
Hormat saya,
Materai
Rp.6000

Diparaf PD Fakultas & cap

3. Telah menyelesaikan semua kewajiban
di Fakultas Jurusan/Program Studi
Diparaf Kajur/Kaprodi & cap

Bandung, ________________________

( ______________________________ )
Mengetahui:
Orangtua/wali mahasiswa

Mengetahui :
( ________________________ )

Dekan
*) Coret yang tidak perlu

( _______________________________ )