Askep DIABETIK KETOACIDOSIS
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS
A.
Pengertian
Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang
disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius
pada diabetes ketergantungan insulin.
B.
Etiologi
Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia
dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :
-
Infeksi
-
Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong
peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin
C.
Patofisiologi
D.
Pengkajian
(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)
1. Aktivitas / Istrahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
Letargi/disorientasi, koma
Penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut
Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
Takikardia
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
Nadi yang menurun/tidak ada
Disritmia
Krekels, Distensi vena jugularis
Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain
Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
Abdomen keras, adanya asites
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan
Mual/muntah
Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek
Kekakuan/distensi abdomen, muntah
Pembesaran
tiroid
(peningkatan
kebutuhan
metabolik
dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
Gangguan penglihatan
Tanda :
Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental
Refleks tendon dalam menurun (koma)
Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
Frekuensi pernapasan meningkat
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis
Kulit rusak, lesi/ulserasi
Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan
yang
Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan
fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan
menurun
Fosfor : lebih sering menurun
Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis,
hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi
ginjal)
Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut
sebagai penyebab DKA
Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan
pada luka
E.
Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
2. Perubahan
nutrisi
:
kurang
dari
kebutuhan
berhubungan
dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan
kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan
ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
insufisiensi
insulin,
peningkatan
kebtuhan
energi
:
status
hipermetabolik/infeksi
6. Ketidakberdayaan
berhubungan
dengan
penyakit
jangka
panjang,
ketergantungan pada orang lain
7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan
berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal
sumber informasi
Rencana Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake akibat mual
Batasan karakteristik :
-
Peningkatan urin output
-
Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
-
Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
-
Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill
Kriteria Hasil :
-
TTV dalam batas normal
-
Pulse perifer dapat teraba
-
Turgor kulit dan capillary refill baik
-
Keseimbangan urin output
-
Kadar elektrolit normal
Intervensi
Rasional
1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, Membantu memperkirakan pengurangan
muntah dan berkemih berlebihan
volume
total.
menyebabkan
Proses
infeksi
yang
demam
dan
status
hipermetabolik
meningkatkan
pengeluaran cairan insensibel.
2.Monitor vital sign dan perubahan Hypovolemia
tekanan darah orthostatik
oleh
dapat
hipotensi
dimanifestasikan
dan
takikardia.
Hipovolemia
berlebihan
dapat
ditunjukkan dengan penurunan TD lebih
dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke
duduk atau berdiri.
3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, Pelepasan asam karbonat lewat respirasi
bau aceton
menghasilkan
alkalosis
respiratorik
terkompensasi pada ketoasidosis. Napas
bau aceton disebabkan pemecahan asam
keton dan akan hilang bila sudah
terkoreksi
4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan Peningkatan beban nafas menunjukkan
otot asesori dan cyanosis
ketidakmampuan untuk berkompensasi
terhadap asidosis
5.Observasi ouput dan kualitas urin.
Menggambarkan
kemampuan
kerja
ginjal dan keefektifan terapi
6.Timbang BB
Menunjukkan
status
cairan
dan
keadekuatan rehidrasi
7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika
diindikasikan
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi
volume
8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, Mengurangi peningkatan
perhatikan perubahan emosional
menyebabkan
perubahan
suhu yang
pengurangan
emosional
cairan,
menunjukkan
penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, Kekurangan
cairan
dan
elektrolit
nyeri abdomen, muntah dan distensi mengubah motilitas lambung, sering
lambung
menimbulkan muntah
menimbulkan
dan potensial
kekurangan
cairan
&
elektrolit
10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan Pemberian cairan untuk perbaikan yang
yang meningkat, edema, peningkatan BB, cepat
mungkin
sangat
berpotensi
nadi tidak teratur dan adanya distensi menimbulkan beban cairan dan GJK
pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian
dextrosa
Pemberian
NS
dengan
atau
tergantung
derajat
tanpa kekurangan cairan dan respons pasien
secara individual
-Albumin, plasma, dextran
Plasma
ekspander
dibutuhkan
saat
kondisi mengancam kehidupan atau TD
sulit kembali normal
-Pertahankan kateter terpasang
Memudahkan pengukuran haluaran urin
-Pantau pemeriksaan lab :
Hematokrit
Mengkaji
tingkat
hidrasi
akibat
hemokonsentrasi
Peningkatan
BUN/Kreatinin
nilai
mencerminkan
kerusakan sel karena dehidrasi atau
awitan kegagalan ginjal
Meningkat
Osmolalitas darah
pada
hiperglikemi
dan
dehidrasi
Menurun
Natrium
mencerminkan
perpindahan
cairan dari intrasel (diuresis osmotik),
tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi
berat atau reabsorpsi natrium dalam
berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada awal asidosis dan
Kalium
selanjutnya hilang melalui urine, kadar
absolut dalam tubuh berkurang. Bila
insulin diganti dan asidosis teratasi
kekurangan kalium terlihat
Mencegah hipokalemia
-Berikan Kalium sesuai indikasi
Memperbaiki asidosis pada hipotensi
-Berikan bikarbonat jika pH
KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS
A.
Pengertian
Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang
disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius
pada diabetes ketergantungan insulin.
B.
Etiologi
Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia
dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :
-
Infeksi
-
Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong
peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin
C.
Patofisiologi
D.
Pengkajian
(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)
1. Aktivitas / Istrahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
Letargi/disorientasi, koma
Penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut
Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
Takikardia
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
Nadi yang menurun/tidak ada
Disritmia
Krekels, Distensi vena jugularis
Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain
Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
Abdomen keras, adanya asites
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan
Mual/muntah
Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek
Kekakuan/distensi abdomen, muntah
Pembesaran
tiroid
(peningkatan
kebutuhan
metabolik
dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
Gangguan penglihatan
Tanda :
Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental
Refleks tendon dalam menurun (koma)
Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
Frekuensi pernapasan meningkat
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis
Kulit rusak, lesi/ulserasi
Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan
yang
Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan
fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan
menurun
Fosfor : lebih sering menurun
Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis,
hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi
ginjal)
Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut
sebagai penyebab DKA
Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan
pada luka
E.
Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
2. Perubahan
nutrisi
:
kurang
dari
kebutuhan
berhubungan
dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan
kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan
ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
insufisiensi
insulin,
peningkatan
kebtuhan
energi
:
status
hipermetabolik/infeksi
6. Ketidakberdayaan
berhubungan
dengan
penyakit
jangka
panjang,
ketergantungan pada orang lain
7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan
berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal
sumber informasi
Rencana Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake akibat mual
Batasan karakteristik :
-
Peningkatan urin output
-
Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
-
Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
-
Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill
Kriteria Hasil :
-
TTV dalam batas normal
-
Pulse perifer dapat teraba
-
Turgor kulit dan capillary refill baik
-
Keseimbangan urin output
-
Kadar elektrolit normal
Intervensi
Rasional
1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, Membantu memperkirakan pengurangan
muntah dan berkemih berlebihan
volume
total.
menyebabkan
Proses
infeksi
yang
demam
dan
status
hipermetabolik
meningkatkan
pengeluaran cairan insensibel.
2.Monitor vital sign dan perubahan Hypovolemia
tekanan darah orthostatik
oleh
dapat
hipotensi
dimanifestasikan
dan
takikardia.
Hipovolemia
berlebihan
dapat
ditunjukkan dengan penurunan TD lebih
dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke
duduk atau berdiri.
3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, Pelepasan asam karbonat lewat respirasi
bau aceton
menghasilkan
alkalosis
respiratorik
terkompensasi pada ketoasidosis. Napas
bau aceton disebabkan pemecahan asam
keton dan akan hilang bila sudah
terkoreksi
4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan Peningkatan beban nafas menunjukkan
otot asesori dan cyanosis
ketidakmampuan untuk berkompensasi
terhadap asidosis
5.Observasi ouput dan kualitas urin.
Menggambarkan
kemampuan
kerja
ginjal dan keefektifan terapi
6.Timbang BB
Menunjukkan
status
cairan
dan
keadekuatan rehidrasi
7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika
diindikasikan
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi
volume
8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, Mengurangi peningkatan
perhatikan perubahan emosional
menyebabkan
perubahan
suhu yang
pengurangan
emosional
cairan,
menunjukkan
penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, Kekurangan
cairan
dan
elektrolit
nyeri abdomen, muntah dan distensi mengubah motilitas lambung, sering
lambung
menimbulkan muntah
menimbulkan
dan potensial
kekurangan
cairan
&
elektrolit
10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan Pemberian cairan untuk perbaikan yang
yang meningkat, edema, peningkatan BB, cepat
mungkin
sangat
berpotensi
nadi tidak teratur dan adanya distensi menimbulkan beban cairan dan GJK
pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian
dextrosa
Pemberian
NS
dengan
atau
tergantung
derajat
tanpa kekurangan cairan dan respons pasien
secara individual
-Albumin, plasma, dextran
Plasma
ekspander
dibutuhkan
saat
kondisi mengancam kehidupan atau TD
sulit kembali normal
-Pertahankan kateter terpasang
Memudahkan pengukuran haluaran urin
-Pantau pemeriksaan lab :
Hematokrit
Mengkaji
tingkat
hidrasi
akibat
hemokonsentrasi
Peningkatan
BUN/Kreatinin
nilai
mencerminkan
kerusakan sel karena dehidrasi atau
awitan kegagalan ginjal
Meningkat
Osmolalitas darah
pada
hiperglikemi
dan
dehidrasi
Menurun
Natrium
mencerminkan
perpindahan
cairan dari intrasel (diuresis osmotik),
tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi
berat atau reabsorpsi natrium dalam
berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada awal asidosis dan
Kalium
selanjutnya hilang melalui urine, kadar
absolut dalam tubuh berkurang. Bila
insulin diganti dan asidosis teratasi
kekurangan kalium terlihat
Mencegah hipokalemia
-Berikan Kalium sesuai indikasi
Memperbaiki asidosis pada hipotensi
-Berikan bikarbonat jika pH