Alamat Kantor Alamat lain Kota Provinsi Kode Pos Pengiriman TC dan SOA: Via Faksimili Via E-mail

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK INDIVIDU

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan No. Rekening : DATA PEMOHON

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah * Belum Menikah

Cerai

(mohon melampirkan Paspor & KITAS) Nomor KTP/Kitas/Paspor :

Kewarganegaraan

WNI

WNA, negara asal

- Tempat Lahir

Berlaku s/d

- NPWP

Tanggal Lahir

Tidak ada , mohon mengisi Surat Pernyataan Alamat Sesuai Identitas

: Ada, no.

Kode Pos Alamat Terkini

Kota

Provinsi

Kota

Provinsi

Kode Pos

D3

Latar Belakang Pendidikan : SD

SMP

SMA

S1

S2

S3

Lainnya

Agama

: Islam

Katolik

Hindu

Lainnya

Kristen

Buddha

Khong Hu Cu

Kepemilikan Kekayaan

Milik Sendiri

Perwakilan *

Nomor Telepon Rumah

Nomor Handphone :

Nomor Faksimili

E-mail

ALAMAT KORESPONDENSI

Alamat Korespondensi

Sesuai Identitas

Alamat Terkini

Alamat Kantor

Alamat lain Kota

Kode Pos Pengiriman TC dan SOA :

Provinsi

Via Faksimili

Via E-mail

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Latar Belakang Pekerjaan :

Guru

Pelajar/Mahasiswa * Pegawai Swasta

TNI/Polri

Ibu Rumah Tangga *

Pensiunan

Pengusaha

Pegawai Negeri

Lainnya

Nama Perusahaan/Kantor : Kegiatan/Bidang Usaha

Posisi/Jabatan

Alamat Perusahaan/Kantor :

Kode Pos No. Telp. Kantor/Ext.

Kota

Provinsi

E-mail

No. Faksimili

Lama Bekerja

tahun

bulan

DATA KEUANGAN PEMOHON

Jumlah Penghasilan/Tahun :

<10juta

10-50juta

50-100juta

100-500juta

500-1.000juta >1.000juta

Sumber Penghasilan

Bonus

Deposito

Gaji

Hasil Investasi

Hasil Usaha

Hibah

Pinjaman

Uang Sewa

Lainnya

Tujuan Investasi

Apresiasi Harga

Sumber Pendapatan

Investasi Jangka Panjang

Spekulasi

Investasi Jangka Pendek

Lainnya

*Wajib mengisi data Pemilik Manfaat/Hubungan Keluarga

Equity Tower Lt. 9 Suite A, SCBD – Jl. Jend Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190 Phone: (62-21) 29911888 Fax. : (62-21) 29911999

E-mail : sales@kisi.co.id

Paraf

DATA PEMILIK MANFAAT/HUBUNGAN KELUARGA

(Wajib diisi Jika Menikah, Perwakilan, Pelajar/Mahasiswa, dan Ibu Rumah Tangga)

Nama Sesuai Identitas

Hubungan

: Suami

Istri

Orang Tua

Lainnya

Hubungan Hukum

: Hibah

Pinjaman

Kerja Sama

Lainnya

Lainnya Jenis Kelamin

Dokumen Perjanjian

: Surat Penugasan

Surat Perjanjian

Surat Kuasa

Laki-Laki

Perempuan

Kewarganegaraan

(mohon melampirkan Paspor & KITAS) Nomor KTP/Kitas/Paspor :

WNI

WNA, asal

- Tempat Lahir

Berlaku s/d

- NPWP

Tanggal Lahir

Tidak ada , mohon mengisi Surat Pernyataan Alamat Sesuai Identitas

Ada, no.

Kode Pos Alamat Terkini

Kota

Provinsi

Kota

Provinsi

Kode Pos

D3

Latar Belakang Pendidikan : SD

SMP

SMA

S1

S2

S3

Lainnya

Agama

Islam

Katolik

Hindu

Lainnya

Kristen

Buddha

Khong Hu Cu

Nomor Telepon Rumah

Nomor Handphone :

Nomor Faksimili

E-mail

Latar Belakang Pekerjaan :

Guru

Ibu Rumah Tangga

Pensiunan

TNI/Polri

Pegawai Negeri

Lainnya

Pengusaha

Pegawai Swasta

Nama Perusahaan/Kantor : Kegiatan/Bidang Usaha

Posisi/Jabatan

Alamat Perusahaan/Kantor :

Kode Pos Jumlah Penghasilan/Tahun :

Kota

Provinsi

500-1.000juta >1.000juta Sumber Penghasilan :

<10juta

10-50juta

50-100juta

100-500juta

Bonus

Deposito

Gaji

Hasil Investasi Hasil Usaha

Hibah

Pinjaman

Uang Sewa

Lainnya

INFORMASI LAINNYA

Nama Ahli Waris

Nama Gadis Ibu Kandung : Apakah Saudara atau anggota keluarga Saudara bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek / Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis ?

Tidak

Ya, nama Perusahaan tersebut adalah

Apakah Saudara sudah memiliki Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain? Tidak

Ya, nama Perusahaan tersebut adalah

REKENING BANK

Nama Bank & Cabang

Nama Pemilik Rekening

Jenis Rekening

Nomor Rekening

NASABAH,

Nama Jelas:

KETENTUAN-KETENTUAN TRANSAKSI EFEK

A. UMUM

1. Nasabah dengan ini mengajukan permohonan untuk membuka Rekening Efek pada PT Korea Investment and Sekuritas Indonesia (selanjutnya disebut sebagai “Perseroan”) serta menunjuk Perseroan untuk bertindak selaku perantara untuk setiap transaksi Efek yang dilakukan oleh Nasabah di PT Bursa Efek Indonesia (Bursa Efek) sesuai dengan syarat-syarat dan kondisi yang ditetapkan oleh Perseroan.

2. Nasabah setuju bahwa Perseroan mempunyai hak sepenuhnya untuk menerima atau menolak permohonan pembukaan Rekening Efek yang diajukan oleh Nasabah dan Nasabah setuju untuk memenuhi seluruh persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Perseroan.

3. Nasabah menyatakan bahwa semua keterangan dan informasi yang tercantum dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek (selanjutnya disebut “Formulir Pembukaan Rekening”) ini adalah lengkap dan benar.

4. Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada Perseroan bertindak untuk dan atas nama Nasabah dalam hal melakukan penjualan, pembelian, pengalihan, penyerahan maupun penerimaan atas sertifikat Efek atau bukti kepemilikan atas Efek dalam bentuk lain, pencairan deposit, penerimaan dan melakukan pembayaran yang berkaitan dengan transaksi Efek oleh Nasabah.

5. Nasabah menyatakan dan menyadari sepenuhnya bahwa Pasar Modal adalah pasar yang berubah-ubah secara cepat dimana didalamnya terkandung resiko kerugian material dalam melakukan transaksi perdagangan Efek.

6. Nasabah Wajib membayar setiap kewajiban atas transaksi yang Nasabah lakukan, termasuk biaya jasa perantara pedagang Efek, biaya transaksi termasuk pajak, denda, bunga dan biaya lain-lain menurut ketentuan yang ditetapkan oleh Perseroan.

7. Nasabah mengetahui dan menyetujui sepenuhnya bahwa seluruh transaksi yang terjadi sehubungan dengan pembelian dan/atau penjualan Efek seperti yang dimaksud dalam Formulir Pembukaan Rekening ini diatur dan tunduk pada Undang-Undang No. 8 tahun 1995 tentang Pasar Modal serta peraturan-peraturan lainnya baik yang telah dan/atau akan dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Bursa Efek, PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI), PT. Kustodian Penyelesaian Efek Indonesia (KPEI) dan/atau peraturan lainnya yang dikeluarkan oleh Instansi Pemerintahan lain yang berkaitan dengan Transaksi Efek di Pasar Modal. Apabila pada kemudian hari terdapat Peraturan baru yang dikeluarkan oleh lembaga dan instansi tersebut, maka Perseroan akan menambahkan Addendum atas Ketentuan-Ketentuan Transaksi Efek ini tanpa meminta persetujuan tertulis dari Nasabah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek dan Ketentuan- Ketentuan Transaksi Efek yang telah disetujui oleh Nasabah.

B. PERSYARATAN DAN KEWAJIBAN NASABAH

1. Setiap perubahan yang berhubungan dengan informasi yang ada dalam Formulir Pembukaan Rekening dan termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan, maka Nasabah wajib memberitahukan dan/atau menyerahkan dokumen atas perubahan tersebut kepada Perseroan selambat- lambatnya dalam waktu 1x24 Jam setelah terjadinya perubahan. Kesalahan dalam bentuk apapun yang diakibatkan oleh tidak disampaikannya pemberitahuan mengenai adanya perubahan informasi oleh Nasabah, maka Perseroan tidak bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.

2. Nasabah wajib menyerahkan jaminan berupa uang tunai dan/atau Efek (berbentuk scriptless, dapat dipindahtangankan dan tercatat di Bursa Efek) yang besarnya ditetapkan oleh Perseroan (selanjutnya disebut “Deposit”). Deposit tersebut harus sudah efektif dalam Rekening Dana Nasabah pada Bank yang ditentukan oleh Perseroan dan/atau dalam Rekening Efek Nasabah di Perseroan dan/atau Kustodian Efek Perseroan atau kustodian yang ditentukan oleh Perseroan sebelum dilakukannya transaksi.

3. Nasabah setuju bahwa Perseroan dapat menjadikan Efek milik Nasabah yang ada dalam Rekening Efek Nasabah sebagai jaminan atas kredit Bank atau Lembaga Keuangan lainnya dalam hal dana dalam rekening Nasabah menunjukkan saldo negatif dan menyebabkan Nasabah tidak dapat memenuhi kewajiban penyelesaian atas transaksi beli yang dilakukan oleh Nasabah.

4. Apabila Nasabah gagal memenuhi kewajiban penyelesaian transaksi atas transaksi beli Efek seperti tertera pada konfirmasi transaksi pada saat jatuh tempo transaksi yang waktunya ditentukan berdasarkan ketentuan peraturan yang berlaku (settlement date yang selanjutnya disebut “S”), maka Perseroan akan menginformasikan kepada Nasabah mengenai outstanding / saldo dana negatif miliknya dan Perseroan akan memberlakukan suspend buy atas rekening Efek milik Nasabah pada S+1 (1 hari bursa sejak jatuh tempo transaksi).

5. Transaksi jual dan beli yang dilakukan pada hari yang sama akan dihitung sebagai Transaksi Netting yang akan bernilai positif apabila total nilai jual lebih besar dari pada total nilai beli dan begitupun sebaliknya. Transaksi Netting Nasabah yang bernilai positif akan mengurangi outstanding / saldo negatif milik Nasabah yang ada pada hari sebelumnya.

6. Pembukaan status suspend buy dapat dilakukan apabila Nasabah telah menjual Efek dan/atau melakukan penambahan Deposit yang cukup untuk menutup outstanding / saldo negatif miliknya. Pembukaan tersebut akan dilakukan oleh Perseroan pada hari bursa berikutnya.

7. Apabila setelah ditetapkan status suspend buy dan hingga S+2 pukul 15:00 WIB Nasabah tidak menjual Efek dan/atau melakukan penambahan Deposit, maka Perseroan akan melakukan force sell atas Efek milik Nasabah untuk menutupi outstanding / saldo negatif miliknya (tanpa persetujuan Nasabah).

8. Dalam melakukan force sell Perseroan melakukan pertimbangan dengan berdasarkan waktu dan harga yang dianggap tepat serta pemilihan Efek yang dapat dijual oleh Perseroan (at our own discretion). Pelaksanaan force sell dapat dilakukan pada Pasar Reguler, Pasar Negosiasi dan/atau Pasar Tunai, dimana terdapat penawaran beli Efek yang dimiliki Nasabah. Semua biaya dan kerugian yang timbul atas pelaksanaan force sell seluruhnya merupakan beban yang ditanggung oleh Nasabah.

9. Perseroan dapat memberikan Fasilitas Pembiayaan Transaksi Efek (Transaksi Marjin) dengan mengikuti ketentuan hukum dan peraturan yang berlaku di Pasar Modal. Pemberian Fasilitas Pembiayaan tersebut akan dituangkan dalam suatu Formulir Perjanjian yang terpisah. Rekening Efek tersebut harus telah dibuka sebelum transaksi Efek dengan fasilitas pembiayaan dilakukan.

10. Nasabah setuju untuk tidak menggunakan fasilitas perdagangan Efek yang diberikan oleh Perseroan sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dikategorikan melanggar hukum, termasuk tidak terbatas kepada tindak pidana pencucian uang (money laundering) dan/atau tindak pidana pendanaan terorisme. Serta Nasabah menyatakan bahwa pada saat ini tidak sedang tersangkut pada perkara baik pidana maupun perdata pengadilan dalam yurisdiksi hukum negara Republik Indonesia maupun yurisdiksi hukum lainnya. Apabila terbukti secara hukum Nasabah melanggar ketentuan tersebut, maka Perseroan berhak untuk melakukan pemutusan hubungan usaha dengan Nasabah dan membekukan aset milik Nasabah.

C. TRANSAKSI NASABAH

1. Nasabah dapat melakukan transaksi Efek setelah Formulir Pembukaan Rekening ini disetujui dan Nasabah telah menyerahkan Deposit.

2. Nasabah setuju untuk melakukan transaksi maksimal sebesar limit transaksi yang ditetapkan oleh Perseroan dengan berdasarkan nilai Deposit yang disetorkan oleh Nasabah. Nilai limit transaksi dari waktu ke waktu dapat berubah dan Perseroan akan memberitahukan perubahan limit transaksi tersebut kepada Nasabah melalui email, website atau sarana lain yang dianggap tepat oleh Perseroan.

3. Intruksi transaksi Efek dari Nasabah hanya akan dilaksanakan oleh Perseroan apabila tersedia Efek yang cukup, sah dan dapat dipindahtangankan (good delivery) dalam rekening Efek Nasabah dan/atau apabila telah tersedia Dana yang cukup dalam Rekening Dana Nasabah pada Bank yang ditentukan oleh Perseroan.

4. Perseroan hanya akan melakukan transaksi Efek untuk dan atas nama Nasabah berdasarkan instruksi Nasabah atau Kuasanya. Instruksi yang diberikan oleh Nasabah kepada Perseroan dapat dalam bentuk instruksi tertulis (elektronik) maupun instruksi lisan. Dalam hal instruksi diberikan secara lisan, Perseroan berhak merekam instruksi tersebut. Apabila terjadi kekeliruan atau kesalahan dalam penyampaian instruksi yang disampaikan oleh Nasabah dan mengakibatkan kerugian, maka hal tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab Nasabah.

5. Nasabah dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas keabsahan dan kebenaran data, perintah dan/atau pesanan (instruksi) Nasabah yang ditujukan ke Perseroan berdasarkan data yang diterima dalam sistem komputer Perseroan dan karenanya diakui oleh Nasabah tanpa diperlukan tanda tangan Nasabah dan merupakan satu-satunya bukti tertulis yang sah dan mengikat Nasabah.

6. Nasabah menyetujui jika sewaktu-waktu Perseroan menolak atau membatasi instruksi beli atau jual Efek dari Nasabah berdasarkan kebijakan Perseroan dan Perseroan akan menjelaskan perihal kebijakan tersebut kepada Nasabah.

7. Nasabah hanya dapat menjual Efek yang tercatat pada portofolio Efeknya. Apabila Nasabah bersikeras menjual Efek yang belum tercatat pada portofolionya dan bilamana terjadi kondisi kegagalan atas penyelesaian transaksi, maka Nasabah harus menanggung resiko administrasi dan resiko finansial dari transaksi tersebut.

Paraf

8. Perseroan akan menyelesaikan transaksi yang gagal melalui mekanisme pasar yang tersedia di Bursa Efek dan semua biaya-biaya yang timbul karena penyelesaian ini akan menjadi beban Nasabah, namun Perseroan dengan pertimbangan terbaiknya mempunyai hak untuk membeli atau meminjam Efek atau menjual Efek lain milik Nasabah untuk Rekening Efek Nasabah, dengan tujuan untuk menutup saldo negatif Efek yang tidak dibiayai oleh Perseroan atau tidak dijamin secara cukup oleh Nasabah.

9. Apabila Perseroan tidak dapat atau gagal melaksanakan instruksi Nasabah atau gagal melakukan force sell karena situasi atau kondisi pasar yang tidak memungkinkan, termasuk dan tidak terbatas pada terputusnya jaringan telepon, kegagalan teknis baik perangkat keras dan/atau perangkat lunak Bursa Efek dan/atau sistem pada KSEI dan KPEI, tidak berfungsinya dan/atau terhentinya sistem otoritas perbankan atau karena terjadi force majeur seperti: gempa bumi, badai, banjir, perang, revolusi, kerusakan atau kudeta, perubahan kebijakan pemerintah, kebakaran, sabotase, epidemi, aksi buruh termasuk dan tidak terbatas pada mogok kerja, maka Perseroan tidak bertanggung jawab atas segala kerugian yang mungkin timbul dan Nasabah dengan ini membebaskan Perseroan dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul sebagai akibat dari tidak dilaksanakannya intruksi Nasabah atau force sell tersebut.

D. KONFIRMASI

1. Perseroan akan memberikan konfirmasi transaksi mengenai setiap aktivitas transaksi perdagangan Efek (instruksi yang matched) yang terjadi pada setiap hari bursa kepada Nasabah melalui e-mail, faksimili atau dengan cara lainnya yang dianggap tepat oleh Perseroan.

2. Apabila Nasabah keberatan atas isi konfirmasi transaksi yang dikirim oleh Perseroan, maka Nasabah harus menyampaikan pemberitahuan maksimal dalam waktu 1 hari bursa setelah dikirimkannya konfirmasi tersebut. Apabila dalam waktu 1 hari bursa setelah pengiriman konfirmasi transaksi Nasabah tidak memberikan pemberitahuan keberatan, maka Nasabah telah dianggap setuju terhadap isi konfirmasi transaksi.

3. Perseroan akan mengirim laporan konfirmasi transaksi setelah proses di back office telah selesai. Pengiriman konfirmasi melalui media yang telah ditentukan oleh Nasabah dan keterlambatan atas pengiriman konfirmasi transaksi dengan alasan apapun tidak menjadi tanggung jawab Perseroan.

E. PEMBAYARAN TRANSAKSI

1. Atas setiap transaksi yang dilakukan selain harga pembelian Efek untuk transaksi pembelian Efek dan atau untuk transaksi jual Efek, Nasabah wajib membayar biaya-biaya : a).

Komisi Transaksi dalam jumlah persentase tertentu dari nilai transaksi atau komisi minimum dalam jumlah yang akan ditentukan oleh Perseroan, tergantung mana yang lebih besar.

b). Pajak, biaya transaksi, biaya-biaya penyimpanan dan biaya-biaya lain (jika ada).

2. Pembayaran Nasabah harus sudah Efektif dalam rekening Bank Perseroan sebelum jam 10.00 WIB pada hari jatuh tempo dimana terdapat kewajiban penyelesaian transaksi pembelian Efek. Setiap keterlambatan pembayaran akan dikenakan denda yang dihitung secara harian dan biaya-biaya lainnya yang besarnya ditetapkan oleh Perseroan.

3. Kewajiban Pembayaran dari Perseroan kepada Nasabah mengikuti proses penyelesaian di back office dan pengiriman ke rekening bank pribadi milik Nasabah paling cepat pada hari ke-3 sejak tanggal transaksi penjualan Efek.

4. Apabila nilai kewajiban milik Nasabah lebih besar dari nilai hasil likuidasi seluruh Deposit milik Nasabah, maka Nasabah wajib untuk menyerahkan aset lain berupa uang tunai, Efek, ataupun efek lainnya yang nilainya setara dengan sisa kewajiban.

F. REKENING EFEK DAN REKENING DANA NASABAH

1. Nasabah setuju untuk memberikan Kuasa kepada Perseroan untuk membukakan Sub Rekening Efek atas nama Nasabah pada KSEI diikuti dengan pembuatan Single Investor Identification (SID), Kartu AKSes atau akses informasi yang dapat secara langsung memonitor mutasi saldo Efek dan/atau dana Nasabah dan Sub Rekening Efek Jaminan dalam rangka penyelesaian transaksi Efek. Selain itu, Nasabah juga menyetujui untuk memberikan kuasa kepada Perseroan dalam melakukan pemindahan Efek dari Sub Rekening Nasabah ke Sub Rekening Efek Jaminan Nasabah guna keperluan penyelesaian dan atau jaminan penyelesaian transaksi Efek Nasabah.

2. Nasabah diperbolehkan meminta laporan portofolio Efek dari KSEI kepada Perseroan dalam rangka untuk membandingkan dengan laporan portofolio Efek yang tercatat di Perseroan.

3. Nasabah setuju untuk membayar seluruh biaya-biaya yang timbul sebagai akibat dari penyimpanan Efek atas Rekening Nasabah.

4. Nasabah menyetujui jika terjadi Corporate Action atas Saham yang dimiliki Nasabah, maka Nasabah wajib memberikan instruksi tertulis kepada Perseroan untuk melaksanakan tindakan-tindakan sehubungan dengan Corporate Action tersebut dan Nasabah setuju untuk menanggung seluruh biaya yang timbul berkaitan dengan instruksi yang diberikan.

5. Dana milik Nasabah disimpan secara terpisah dari dana milik Perusahaan. Oleh karena itu, Nasabah setuju untuk memberikan kuasa kepada Perseroan untuk melakukan pembukaan Rekening Dana atas nama Nasabah di Bank yang ditetapkan oleh Perseroan.

6. Nasabah setuju untuk memberikan kuasa kepada Perseroan untuk melakukan pemindahan dana dari/ke Rekening Dana Nasabah guna keperluan transaksi Efek serta untuk menutup saldo negatif dana dalam Rekening Efek Nasabah dan memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang dalam Rekening Dana Nasabah kepada KSEI.

G. PENUTUPAN REKENING EFEK

1. Formulir Pembukaan Rekening dan Ketentuan-ketentuan Transaksi Efek ini dapat diakhiri setiap saat dengan pemberitahuan tertulis yang disampaikan oleh pihak yang bermaksud untuk mengakhiri kepada pihak lainnya, dengan ketentuan bahwa pengakhiran yang demikian akan mempunyai akibat terhadap transaksi-transaksi yang dilakukan sebelum pengakhiran sebagaimana dimaksud dan tidak akan membebaskan PARA PIHAK dari kewajiban-kewajiban yang timbul sebelum dan/atau pada saat pengakhiran tersebut.

2. Perseroan dapat memberlakukan suspensi atas Rekening Efek Nasabah, apabila selama 3 (tiga) bulan Rekening Efek tidak ada transaksi dan tidak terdapat saldo atas dana/Efek. Apabila setelah 3 (tiga) bulan dari masa suspensi tersebut Nasabah masih tidak melakukan transaksi atau penyetoran dana, dan tidak memiliki saldo Cash Account dan Efek, maka secara otomatis Rekening Efek Nasabah akan ditutup.

H. KETENTUAN PENUTUP

1. Perseroan dapat mengungkapkan informasi mengenai Nasabah atas Rekening Efek Nasabah sepanjang diperlukan untuk kepentingan pemeriksaan dan atau penyidikan oleh Bursa Efek, KSEI, KPEI, dan OJK atau oleh instansi pemerintah atau instansi penegak hukum lainnya yang mempunyai kewenangan atas dasar peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Mengenai Syarat dan Ketentuan ini dan segala akibat hukumnya berlaku Hukum Negara Republik Indonesia.

3. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang berhubungan dengan Syarat dan Ketentuan ini, diselesaikan secara damai, namun bila setelah 60 hari tidak dapat diselesaikan secara damai, maka akan diselesaikan melalui Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia (BAPMI) sesuai dengan Undang-undang No. 30 tahun 1999 tentang Arbitrase dan alternatif Penyelesaian Sengketa.

Dengan ini Saya/Kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan dalam Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar dan akurat, dan Saya/Kami menyatakan telah membaca, memahami dan menyetujui dan dengan demikian tunduk serta mengikatkan diri pada seluruh syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh PT Korea Investment and Sekuritas Indonesia, termasuk tidak terbatas pada Perjanjian Pembukaan Rekening dan/atau perjanjian lainnya yang merupakan satu kesatuan dengan formulir ini seluruhnya menjadi kewajiban Saya/Kami yang bersifat mengikat.

Mohon untuk melampirkan:

1. Copy KTP/Paspor/KITAS Nasabah yang masih berlaku [ ] 2. Copy KTP/Paspor/KITAS Pemilik Manfaat yang masih berlaku

3. Surat Penugasan

[ ] Materai Rp. 6.000,-

4. Surat Perjanjian

5. Surat Kuasa

[ ] 6. Copy NPWP (jika ada) atau Surat Pernyataan tidak memiliki NPWP-

bermaterai

7. Copy Rekening koran/tabungan Nasabah 3 bulan terakhir (jika ada) [ ]

8. Kartu Nama (jika ada)

Nama :

FORMULIR REKENING DANA NASABAH APPLICATION FORM FOR CUSTOMER FUND ACCOUNT

A. MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK

A. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS

Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal)

No. Rekening yang sudah ada

Name of Customer (as it appears on ID Card)

Existing Account No. Nomor Rekening Baru

New Account No.

Alias (apabila ada)

Alias (if any)

Cabang

Branch Nama Perusahaan Efek / Bank Kustodian

No. Single Investor ID :

Name of Securities Company / Custodian Bank

Single Investor ID No. No. Sub Rekening Efek

Sub Securities Account No.

Kode Perusahaan Efek / Bank Kustodian :

Code of Securities Company / Custodian Bank

Nomor Customer

Corporate ID KBB

Customer Number

KBB Corporate ID

Dalam hal ini bertindak sebagai :

1. Pribadi

Tujuan Pembukaan Rekening

: Penyelesaian Transaksi Efek

In this matter acting

On his / her own behalf

Purpose of Opening the Account

To Settle Securities Transactions

2. Wakil dari pihak lain

Pengampu

Lainnya

As a representative or proxy for another party

Trustee

Other

B. PRODUK YANG DIINGINKAN

B. DESIRED PRODUCT

Giro, Mata Uang

BCA Dollar, Mata Uang Current Account, Currency

TAPRES

TAPRES

BCA Dollar, Currency

C. DATA NASABAH PERORANGAN

C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER

Alamat (sesuai tanda pengenal)

Jenis Kelamin

L Laki-laki

P Perempuan

Address (as it appears on ID Card)

Tempat Lahir

Place of Birth

Kota :

Negara Tempat Lahir

City

Country of Birth

Kode Pos :

Negara : ..............................

Tanggal Lahir

Postal Code

Country

Date of Birth

Alamat Surat Menyurat

Status Perkawinan

1 Lajang

3 Janda / Duda

Correspondence Address

Marital Status

Single

Widow /Widower /Divorced

2 Menikah Married

Kode Pos :

Negara : ..............................

3 Kristen

Postal Code

Country

Christianity

No. Telepon :

Kewarganegaraan

1 WNI

Telephone No.

Nationality

Indonesian 2 WNA, negara

No. Fax :

Foreigner, country

Fax No.

1 Tidak Ada

Limited / Permanent Stay

Not Available

Permit (only for Foreigner)

2 Ada, No.

No. HP :

Available, namely, No.

Mobile Phone No.

Berlaku s.d.

Valid until

Alamat E-mail :

E-mail Address

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement)

Ya Tidak (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

1. Nasabah berkewarganegaraan Amerika Serikat (AS)

Customer is a United States (US) citizen

2 Tidak ada

2. Nasabah adalah pemegang kartu penduduk tetap AS - Green Card

Ya Tidak

Not Available

Customer is a US Permanent Resident Card (Green Card) holder

3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS 0 Tanda Pengenal

2 /1 Paspor

1 KTP

Customer is obliged to file income tax returns with the US Government

Ya Tidak

B Identity Card

Yes No /6 B No.

Passport

Form W-9 (Request for Taxpayer

Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number

Berlaku s.d. :

(SSN) Nasabah

Form W-9 (Request for 0 1 Valid until

Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's Taxpayer Identification Number (TIN)/Social

Security Number (SSN) below

/C 0 1

S 2 ID

TIN/SSN : ...............................................................................................

C. DATA NASABAH PERORANGAN

C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER

Pendidikan Terakhir

1 SD

4 Akademi

Nama Referensi

Last Education

Elementary School

Non-degree

Name of Referee

2 SLTP

5 Universitas

Junior High School

University

Nama Gadis Ibu Kandung

3 SMU Senior High School

Sumber Penghasilan

1 Hasil Usaha

2 Hasil Investasi

3 Orang Tua

Source of Income

Business Proceeds

Investment Proceeds

Nama Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja : Name of Office / Company

Jabatan / Pangkat

Position / Title

Bidang Usaha

Field of Business

Alamat Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja : Address of Office / Company

Kota City

Kode Pos

Negara : ........................................................

Postal Code

Country

No. Telepon

Telephone No.

1 Pelajar / Mahasiswa

2 Ibu Rumah Tangga

3 Karyawan Swasta

Occupation

Pupil / Student

Housewife

Private Employee

4 Pegawai Negeri

5 TNI / Polri

6 Pjb. Negara / Daerah

Civil Servant

Armed Forces / Police

State / Regional Official

7 Pensiunan

8 Pengusaha Pabrikan

10 Pengusaha Jasa

11 Dokter

12 Pengacara

Service Provider

Journalist (press)

17 Profesional lainnya

Notary

Other Professional

Penghasilan / Gaji Kotor per Tahun

002 > 15 Juta - 25 Juta

Gross Income / Salary per Year

003 > 25 Juta - 400 Juta

004 > 400 Juta

> 400 Million

Penghasilan Lainnya per Tahun

Other Income per Year

002 > 15 Juta - 25 Juta

003 > 25 Juta - 400 Juta

004 > 400 Juta

> 400 Million

Total Penghasilan

002 > 15 Juta - 25 Juta

Total Income

/1 004 > 25 Juta - 400 Juta > 400 Juta B

Status Rumah

1 Milik Pribadi

2 Kontrak

1 Home Status

3 Sewa / Kos

4 Ikut orang tua

1 0 Monthly rent

Owned by parents

S 2 ID

D. DATA NASABAH BADAN USAHA

D. DATA OF CORPORATE CUSTOMER

Bentuk Usaha

4. Lembaga Pemerintah

Form of Entity

Limited Liability Company

FA / CV

Foundation

Government Institution

5. Lembaga Internasional

6. Bank

7. Lembaga Keuangan

8. Partai Politik

International Institution

Bank

Financial Institution

Political Party

9. Perwakilan Negara Asing

10. Koperasi

11. Lainnya

Representative of Foreign Country

Cooperative

Other

Negara asal (bagi badan usaha asing)

Bidang Usaha

Country of origin (only for foreign entity)

Field of Business

Izin Usaha

Berlaku

Business License

Valid Until

Nama Nasabah

Customer Name Alamat Nasabah

Customer Address

Kota

Kode Pos

Negara : ........................................................

City

Postal Code

Country

Alamat Surat Menyurat

Correspondence Address

Kota

Kode Pos

Negara : ........................................................

City

Postal Code

Country

Dalam hal ini bertindak

1. Untuk kepentingan Nasabah

2. Sebagai wakil dari pihak lain

Wali Amanat

Lainnya

In this matter acting

As a representative or proxy for another party

Trustee

Other

No. Telepon

No. Fax

Telephone No.

Fax No.

Alamat E-mail

E-mail Address

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

Tanggal Berdiri

Tempat Pendirian

Date of Establishment

Place of Establishment

NPWP

Tax ID No. Pendapatan per Tahun

2. > 1 Miliar - 10 Miliar

3. > 10 Miliar - 250 Miliar

4. > 250 Miliar

Income per Year

> 1 Billion - 10 Billion

> 10 Billion - 250 Billion

> 250 Billion

Sumber Dana

1. Hasil Usaha

2. Hasil Investasi

3. Lainnya

Source of Funds

Business Proceeds

Investment Proceeds

Other

Nama Referensi

Name of Referee

STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE OWNERSHIP

No. Tanda Pengenal

Kewarganegaraan

Jabatan Name

Nama

(KTP/Paspor)

NPWP

Nationality

Negara Tempat Lahir

Identity Card No.

Tax ID No.

WNA /WNI

Negara

Country of Birth

Title

(KTP/Passport)

WNA/WNI

Country

STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE MANAGEMENT

No. Tanda Pengenal

Kewarganegaraan

Jabatan Name

Nama

(KTP/Paspor)

NPWP

Nationality

Negara Tempat Lahir

Identity Card No.

Tax ID No.

WNA /WNI

Negara

Country of Birth

Title

(KTP/Passport)

WNA/WNI

Country

PROFIL PELANGGAN CUSTOMER PROFILE

1. Kedudukan Pelanggan

Dalam Negeri

Luar Negeri

Customer composition Domestic

Foreign

2. Jenis Pelanggan

Ritel

Grosir

Type of Customer

Retailer

Wholesaler

3. Pembayaran dari Pelanggan

Tunai *)

Non Tunai

Payment from Customer Cash*)

Non-cash

*) Menggunakan uang kertas/logam *) Using banknotes/coins

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

1. Badan Usaha/Badan Hukum ini merupakan Badan Usaha/Badan Hukum Amerika Serikat (AS)

Ya

Tidak

This Business/Legal Entity is a United States (US) Business/Legal Entity

Yes

No

2. Badan Usaha/Badan Hukum ini dimiliki oleh Warga Negara AS/Pemilik Green Card atau Badan Usaha/Badan

Ya

Tidak

Hukum AS dengan persentase kepemilikan di atas 10%

Yes

No

B /1 0 /6 ownership of more than 10%

This Business/Legal Entity is owned by a US citizen/Green Card holder or Business/Legal Entity with

B 3. Badan Usaha/Badan Hukum ini memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS

Ya

Tidak

This Business/Legal Entity is obliged to file income tax returns with the US Government Yes

No

A Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer

6 R Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah/Pemilik. /2 Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write 0 1 Customer's/Owner's Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) below.

0 1 /C

TIN Nasabah (Customer's TIN)

S 2 TIN/SSN Pemilik (Owner's TIN/SSN)

ID *) Diisi jika pernyataan 1 dijawab 'Ya' / Must be completed if the answer to fact 1 is 'Yes'

E. PERNYATAAN NASABAH

Dengan ini Nasabah menyatakan : Customer hereby states that:

1. Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir Rekening Dana Nasabah ("Formulir") ini dan seluruh data/identitas Nasabah yang diberikan kepada PT Bank Central Asia Tbk ("BCA") melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian adalah benar, akurat, dan lengkap. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini.

provision of false, inaccurate, or incomplete data, information, or identity and Customer hereby holds harmless BCA against all actions and/or claims in any form whatsoever and from any party whomsoever including from Customer in relation thereto and the completion of this Form. 2. Nasabah telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Customer has read, understood, accepted and agreed to all the terms and conditions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may modify the terms and conditions related to the opening of Customer Fund Account which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.. 3. Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. Customer hereby acknowledges and accepts that all statements and/or other written documents and/or terms and conditions as mentioned in point 2 above as well as the appendices attached to this Form constitute an integral and inseparable part of this Form. 4. Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada : Customer hereby grants power with the right of substitution to:

a. Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada bagian awal Formulir ini untuk mengelola Rekening Dana Nasabah di BCA yang dibuka berdasarkan Formulir ini ("REKENING"), termasuk tapi tidak terbatas untuk mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi, dan keterangan lainnya atas REKENING kepada BCA, mengkoneksikan REKENING ke fasilitas KlikBCA yang dimiliki oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, menutup REKENING, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan Nasabah melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan; Securities Company or Custodian Bank as referred to in the earlier part of this Form to manage Customer Fund Account at BCA which is opened hereunder

ACCOUNT

BCA, connect ACCOUNT with KlikBCA facility owned by Securities Company or Custodian Bank, close ACCOUNT as well as take any actions without exception as may

be necessary in the framework of ACCOUNT management related to securities transactions conducted by Customer through Securities Company or Custodian Bank; b. BCA untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah, REKENING, dan keuangan Nasabah kepada PT Kustodian

Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia maupun kepada otoritas berwenang di Amerika Serikat baik secara langsung maupun melalui OJK, otoritas pajak, dan/atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku;

Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan (Indonesia Financial Services Authority, "OJK") and other competent authorities under the prevailing laws and regulations in Indonesia as well as to any competent authorities in the United States whether directly or through OJK, tax authorities, and/or other competent authorities in Indonesia in accordance with the prevailing law; c. OJK untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di REKENING.

5. Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud. Customer is fully responsible for any consequences arising from the exercise of the power referred to in point 4 above and hereby holds harmless BCA from all claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions from any party including from Customer in relation to the exercise of the power described above. T 0 6. Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana /1 B dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Khusus untuk kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4a kuasa dapat berakhir

1 B /6

dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. . A The power as referred to in point 4 above shall continue to be in force and shall not be terminated for any reasons whatsoever, including for the reasons specified in Articles

R 1813, 1814, and 1816 of the Indonesian Civil Code; provided, however, that the power as referred to in point 4a above may be terminated upon the written consent of 6 1 0 /2 Securities Company or Custodian Bank.

/C 0 1 S 2 ID

E. PERNYATAAN NASABAH

7. Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan REKENING kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana dimaksud dalam butir 4a tersebut di atas berlaku, Nasabah melepaskan hak Nasabah untuk melakukan pengelolaan atas REKENING termasuk tapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan pemindahan dana kepada BCA. Customer agrees that as long as the power granted to Securities Company or Custodian Bank to manage ACCOUNT as referred to in point 4a above remains effective,

8. BCA berhak memblokir, menolak transaksi dan/atau mengakhiri hubungan dengan Nasabah, antara lain apabila : BCA reserves the right to block, reject transactions and/or terminate its relationship with Customer, if among others:

a. Nasabah tidak memenuhi ketentuan hukum yang berlaku; Customer does not observe or abide by the prevailings laws and regulations; b. Nasabah diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu dan/atau memberikan data yang tidak benar kepada BCA atau data yang tercantum dalam Formulir ini tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap; Customer is known and/or reasonably suspected of using false documents and/or providing false data to BCA or the data contained in this Form are not true, inaccurate, or incomplete; c. Nasabah memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana; Customer has a source of transaction funds which is known and/or reasonably suspected of originating from criminal acts; d. Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA; Customer has failed to notify BCA of the change in the data or information provided by Customer to BCA; e. Menurut penilaian BCA, REKENING digunakan untuk:

- Money game , arisan berantai/berjenjang, pyramid scheme , dan usaha lainnya yang menjanjikan keuntungan di luar kewajaran; Conduct money game, chain/tiered arisan, pyramid scheme, and other businesses promising unreasonably huge profit;

- Melakukan tindakan/usaha yang melanggar ketentuan hukum yang berlaku. Perform action/business in violation of applicable laws.

9. Nasabah telah memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang dibebankan atas pembukaan REKENING. Customer understands all consequences that may arise in connection with the opening of ACCOUNT, including all the benefits, risks, costs that may be obtained and incurred in connection with the opening of ACCOUNT. 10. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, termasuk tapi tidak terbatas pada penyalahgunaan dana yang ada di REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala macam klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Customer is fully responsible for any consequences arising from the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank, including but not limited to the misuse of funds available in ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank. Customer hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from Customer in connection with the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank.

12. Dengan mengisi alamat e-mail pada huruf C atau D Formulir ini, Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening koran dari REKENING akan dikirim oleh BCA dalam bentuk e- Statement ke alamat e-mail yang telah diberikan oleh Nasabah tersebut. By providing e-mail address in letter C or D of this Form, Customer hereby agrees that the statement of the ACCOUNT will be sent by BCA in the form of e-Statement to the e-mail address as provided by Customer. 13 Nasabah memiliki/tidak memiliki* NPWP. (*Coret yang tidak sesuai) Customer holds/does not hold Taxpayer Identification Number (NPWP) (*Cross out as appropriate) Dalam hal Nasabah tidak memiliki NPWP, maka Nasabah dengan ini menyatakan bahwa: If Customer does not hold NPWP, Customer hereby states that:

Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku sudah memenuhi persyaratan subjektif dan objektif dan diwajibkan untuk mendaftarkan diri guna mendapatkan NPWP, antara lain memiliki penghasilan di atas Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP). Sehubungan dengan hal tersebut, Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA. Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, has met subjective and objective requirements and is obliged to register in order to obtain NPWP, the requirements of which include earning income above non-taxable income (PTKP). With regard thereto, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately submit the copy of NPWP to BCA. Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku, saat ini tidak/belum memenuhi persyaratan subjektif dan objektif untuk mendapatkan NPWP. Jika di kemudian hari persyaratan tersebut telah dapat dipenuhi, maka Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA. Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, currently does not/has not met subjective and objective requirements to obtain NPWP. If in the future Customer has met such requirements, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately submit the copy of NPWP to BCA.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement has been made truthfully in order to be used accordingly.

Meterai Duty stamp

*) Diisi khusus untuk nasabah badan usaha Nama Jelas dan Ttd Nasabah *) To be completed by corporate customer only

KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK BANK VALIDATION & REMARKS

Klasifikasi FATCA PROCESSED BY

DIPROSES OLEH

DISETUJUI OLEH

CATATAN

APPROVED BY

NOTE

FATCA Classification

Kategori Nasabah :

B /1 0 Category of Customer :

Nasabah Wajib FATCA

(Form W-9 terlampir) /6 1 B

Customer subject to FATCA A .

(Form W-9 is attached) 6 R

Bukan Nasabah Wajib FATCA 1 0 Customer not subject to FATCA

/2 /C 1

0 Pembukaan rekening ini dianggap sah jika telah disetujui oleh pejabat BCA yang berwenang. S 2 This account opening is considered valid only if it has been approved by the authorized officer of BCA.

ID п®¿ºæ ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ ëñê

F. KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING DANA NASABAH PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA") F. ADDITIONAL TERMS FOR HOLDER OF CUSTOMER FUND ACCOUNT OF PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA")

1. Rekening Dana Nasabah tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account ). The Customer Fund Account cannot be opened with a joint account status. 2. Rekening Dana Nasabah yang berbentuk rekening Giro tidak akan diberikan buku Cek/Bilyet Giro maupun tanda pengenal dalam bentuk apapun. Untuk Rekening Dana Nasabah yang berbentuk tabungan, BCA tidak menerbitkan maupun memberikan bukti kepemilikan bagi pemilik Rekening Dana Nasabah seperti buku tabungan, Kartu PASPOR BCA, atau Kartu BCA Dollar.

The Customer Fund Account opened in the form of a current account will not be provided with any cheque/Bilyet Giro nor other identification in any form. For Customer Fund Account in the form of a savings account, BCA will not issue or provide any proof of ownership for the holder of the Customer Fund Account including the passbook or PASPOR BCA Card.

3. Segala transaksi atas Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan : All transactions under the Customer Fund Account can only be conducted:

a. melalui KlikBCA dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA; dan through KlikBCA and/or other means as determined by BCA; and b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Dana Nasabah untuk mengelola Rekening Dana Nasabah. by Securities Company or Custodian Bank which has been vested with the authority by the holder of the Customer Fund Account to manage the Customer Fund Account.

Transaksi pengkreditan dana ke Rekening Dana Nasabah oleh BCA dapat dilakukan melalui KlikBCA, counter , dan/atau sarana lain yang ditentukan BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun. The transaction of crediting funds to the Customer Fund Account through BCA can be conducted through KlikBCA, over the counter, and/or through any other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. 4. Pemilik Rekening Dana Nasabah hanya dapat melakukan inquiry atau meminta saldo dan mutasi Rekening Dana Nasabah melalui sarana yang disediakan oleh PT Kustodian Sentral Efek Indonesia dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

Any inquiry and request for the balance and transaction history (mutasi) of the Customer Fund Account can only be made by the holder of the Customer Fund Account through the means as provided by PT Kustodian Sentral Efek Indonesia and/or through other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. 5. BCA berhak menolak instruksi yang diberikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah selama BCA belum menerima pencabutan kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. BCA reserves the right to refuse any instructions given by the holder of the Customer Fund Account as long as BCA has not received from the holder of the Customer Fund Account the revocation of the power to manage the Customer Fund Account that has been approved in writing by Securities Company or Custodian Bank. 6. Penutupan Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan : The Customer Fund Account can only be closed:

a. oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian; atau by the holder of the Customer Fund Account with the written consent of Securities Company or Custodian Bank; or b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah. by Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account.

Proses penutupan Rekening Dana Nasabah dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari Pemilik Rekening Dana Nasabah. The closure of the Customer Fund Account must be carried out through Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. 7. Atas pertimbangan tertentu BCA berhak menolak pembukaan dan atau menutup Rekening Dana Nasabah. BCA at its sole discretion has the right to refuse the opening and/or close the Customer Fund Account. 8. Pemilik Rekening Dana Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik Rekening Dana Nasabah. The holder of the Customer Fund Account is fully responsible for any consequences arising from the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank and hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from the holder of the Customer Fund Account.