Kebutuhan Perawatan Periodontal Pasien Penyakit Ginjal Kronis Yang Menjalani Hemodialisis Di Klinik Spesialis Ginjal Dan Hipertensi Rasyida Medan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu

  Saya Lisnawati Manullang, mahasiswa FKG USU yang ingin melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul “Kebutuhan Perawatan Periodontal Pasien

  

Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis di Klinik Spesialis Ginjal

dan Hipertensi Rasyida Medan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui

  status kesehatan periodontal (jaringan pendukung gigi) dan tingkat kebutuhan perawatan periodontal pada pasien penyakit ginjal kronis di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan.

  Manfaat penelitian ini adalah untuk memberi informasi kepada Bapak/Ibu tentang kebutuhan perawatan periodontal (jaringan pendukung gigi), sehingga Bapak/Ibu mengetahui sejauh mana kebutuhan perawatan periodontal yang Bapak/Ibu perlukan, serta menjadi masukan Bapak/Ibu agar lebih menjaga kebersihan rongga mulut yang baik.

  Subjek penelitian diharapkan mengisi data diri. Kemudian akan diberikan kuesioner dan dilakukan wawancara mengenai keluhan-keluhan yang Bapak/Ibu alami setelah menderita penyakit ginjal kronis, riwayat penyakit dan kebiasaan sehari-hari yang berkaitan dengan gigi dan mulut, seterusnya akan dilakukan pemeriksaan jaringan periodonsium (gusi dan gigi) dengan menggunakan kaca mulut dan alat kedokteran gigi untuk mengukur kedalaman saku sekitar gigi dan mengukur kesehatan periodonsium yang dinamakan prob WHO. Penelitian ini hanya dilakukan sekali tiap subjek penelitian dan membutuhkan waktu 30 menit. Biaya dalam perdarahan pada gusi. Namun, hal ini dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan dengan hati-hati dan dilaksanakan pada hari dimana pasien tidak menjalani hemodialisis.

  Pada kesempatan ini, saya ingin Bapak/Ibu mengetahui dan memahami tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian saya berharap Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian, dan saya percaya bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi Bapak/Ibu.

  Jika Bapak/Ibu bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu bebas mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Demikian penjelasan mengenai penelitian ini, mudah-mudahan keterangan saya dapat dimengerti, dan atas kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.

  Untuk informasi lebih lanjut mengenai penelitian ini, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya Lisnawati Manullang (081322896106) Peneliti,

  Lisnawati Manullang

  

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

  Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Alamat : Telepon/HP :

  Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:

  “Kebutuhan Perawatan Periodontal Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang

Menjalani Hemodialisis di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida

Medan”

  Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian ini.

  Medan, …………………….

  Yang menyetujui,

DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

  

KEBUTUHAN PERAWATAN PERIODONTAL PASIEN PENYAKIT GINJAL

KRONIS YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI KLINIK SPESIALIS GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN

  NO : TANGGAL :

1. DATA RESPONDEN

  Nama : Jenis Kelamin : L / P * Usia : Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin * Suku Bangsa : Pekerjaan :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAN KEBIASAAN HIGIENE ORAL

  1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?

  A. Ya

  B. Tidak

  2. Berapa kali dalam satu hari Anda menyikat gigi?

  A. Tidak Pernah

  B. 1 kali sehari

  C. 2 kali sehari

  D. Lebih dari 2 kali sehari

  3. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi?

  A. Pernah

  B. Tidak pernah

  4. Jika pernah, kapan terakhir kali Anda berkunjung ke dokter gigi?

  A. 6 bulan yang lalu

  B. 1 tahun yang lalu

  C. > 1 tahun yang lalu

  5. Jika Anda berkunjung ke dokter gigi, tujuannya adalah

  A. Melakukan pemeriksaan rutin

  B. Karena menderita sakit gigi atau gusi bengkak C. ………………………………………………..

  7. Apakah Anda pernah merasakan mulut Anda berbau?

  A. Ya

  B. Tidak

  8. Apakah Anda pernah mengalami gusi bengkak?

  A. Ya

  B. Tidak

  9. Apakah Anda menderita penyakit lain?

  A. Ya ceklis ( √) jawaban i. Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) ( ) ii. Diabetes Mellitus ( ) iii. Glomerulonefritis ( ) iv. Penyakit Jantung ( ) v. Batu Ginjal ( ) vi. Lain …………………………….

  B. Tidak

  10. Sudah berapa lama Anda menderita penyakit ginjal?

  A. Kurang dari 1 tahun

  B. 1-3 tahun

  C. Lebih dari 3 tahun

  11. Sudah berapa lama Anda menjalani hemodialisis?

  A. Kurang dari 1 tahun

  B. Menyirih

  C. Menggigit pensil/kuku

  D. Bernapas melalui mulut E. Mengunyah pada satu sisi, yaitu ………….

  F. Bruksism

  G. Clenching

  13. Sudah berapa lama Anda melakukan kebiasaan tersebut? ……………. bulan/tahun

3. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN PERAWATAN

  Indeks CPITN

  Skor Status Periodontal Skor Kebutuhan Perawatan

Sehat, tidak ada perdarahan, kalkulus Tidak membutuhkan perawatan

atau poket Terdapat perdarahan pada gingiva, perdarahan tampak secara langsung Memerlukan perbaikan kebersihan

  1 atau dengan kaca mulut setelah 1 mulut probing Terdapat karang gigi (supra atau

  2 subgingiva) perabaan dengan probe terasa kasar, warna hitam pada probe Memerlukan skeling supra dan masih terlihat

  2 subgingiva dan perbaikan kebersihan mulut Terdapat poket patologis (4-5mm),

  3 sebagian warna hitam pada probe masih terlihat dari tepi gingiva pada daerah hitam Terdapat poket patologis ( Memerlukan perawatan kompleks, ≥6mm),

  4 seluruh warna hitam pada probe 3 skeling supra dan subgingiva, root tidak terlihat, masuk ke dalam planing , dan perbaikan kebersihan jaringan periodontal mulut.

  Pemberian skor

  17

  16

  11

  26

  27

  47

  46

  31

  36

  37

  No Jenis Kelamin Pendidikan Lama Menderita PGK Durasi Hemodialisis Pemeriksaan Klinis Skor CPITN

  3

  3

  4

  > 3 tahun > 3 tahun

  17 Lk Perguruan Tinggi

  3

  4

  16 Pr SMA > 3 tahun 1-3 tahun

  4

  > 3 tahun > 3 tahun

  1-3 tahun 1-3 tahun

  15 Lk Perguruan Tinggi

  3

  4

  1-3 tahun 1-3 tahun

  14 Lk Perguruan Tinggi

  3

  18 Pr Perguruan Tinggi

  4

  < 1 tahun < 1 tahun

  4

  4

  23 Pr Perguruan > 3 tahun > 3 tahun

  3

  4

  1-3 tahun 1-3 tahun

  22 Lk Perguruan Tinggi

  3

  21 Pr SMA < 1 tahun < 1 tahun

  3

  3

  4

  < 1 tahun < 1 tahun

  20 Pr Perguruan Tinggi

  3

  4

  19 Lk SMP > 3 tahun > 3 tahun

  4

  13 Pr Perguruan Tinggi

  1 Pr Perguruan Tinggi

  3

  2

  3

  5 Lk SMA < 1 tahun < 1 tahun

  3

  4

  > 3 tahun > 3 tahun

  4 Pr Perguruan Tinggi

  4

  4

  3 Pr SMP > 3 tahun > 3 tahun

  2

  3

  2 Pr SMA 1-3 tahun 1-3 tahun

  3

  4

  1-3 tahun 1-3 tahun

  6 Pr SMA < 1 tahun < 1 tahun

  3

  3

  4

  4

  12 Lk SMA 1-3 tahun 1-3 tahun

  3

  4

  > 3 tahun > 3 tahun

  11 Lk Perguruan Tinggi

  3

  10 Pr SMA > 3 tahun > 3 tahun

  7 Lk SMA < 1 tahun < 1 tahun

  2

  2

  9 Lk SMA > 3 tahun < 1 tahun

  2

  3

  8 Lk SMA 1-3 tahun 1-3 tahun

  3

  4

  3

  30 Lk Perguruan Tinggi

  3

  2

  38 Pr SMA 1-3 tahun 1-3 tahun

  2

  2

  39 Lk SMA < 1 tahun < 1 tahun

  3

  2

  40 Lk SMA 1-3 tahun 1-3 tahun

  2

  1-3 tahun 1-3 tahun

  41 Lk SD 1-3 tahun 1-3 tahun

  2

  2

  42 Lk Perguruan Tinggi

  < 1 tahun < 1 tahun

  2

  2

  43 Pr SMP 1-3 tahun 1-3 tahun

  3

  2

  37 Lk Perguruan Tinggi

  1-3 tahun 1-3 tahun

  33 Lk SMA > 3 tahun > 3 tahun

  4

  3

  31 Pr SMP 1-3 tahun 1-3 tahun

  2

  2

  32 Lk SMA < 1 tahun < 1 tahun

  4

  3

  4

  2

  3

  34 Lk SMA 1-3 tahun 1-3 tahun

  3

  2

  35 Pr SMP < 1 tahun < 1 tahun

  2

  2

  36 Lk SMA 1-3 tahun 1-3 tahun

  3

  2

  Frequency Table Jenis Kelamin Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Laki-laki

  23

  53.5

  53.5

  53.5 Perempuan

  20

  46.5 46.5 100.0 Total 43 100.0 100.0

Tingkat Pendidikan

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid SD

  2

  4.7

  4.7

  4.7 SMP

  8

  18.6

  18.6

  23.3 SMA

  19

  44.2

  44.2

  67.4 Perguruan Tinggi

  14

  32.6 32.6 100.0 Total 43 100.0 100.0

  Lama Menderita Penyakit Ginjal Kronis Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid < 1 tahun

  12

  

27.9

  27.9

  27.9 1-3 tahun

  18

  

41.9

  41.9

  69.8

  

Lama Menjalani Terapi Hemodialisis

Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid < 1 tahun

  13

  30.2

  30.2

  30.2 1-3 tahun

  20

  46.5

  46.5

  76.7 > 3 tahun

  10

  23.3 23.3 100.0 Total 43 100.0 100.0

  Mengalami Gusi Berdarah Saat Menyikat Gigi Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Ya

  26

  

60.5

  60.5

  60.5 Tidak

  17

  

39.5

39.5 100.0 Total 43 100.0 100.0

  Mengalami Bau Mulut Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Ya

  31

  

72.1

  72.1

  72.1 Tidak

  12

  

27.9

27.9 100.0 Total 43 100.0 100.0

  Mengalami Gusi Bengkak Cumulative

  Status Periodontal Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Skor 2

  9

  20.9

  20.9

  20.9 Skor 3

  8

  18.6

  18.6

  39.5 Skor 4

  26

  60.5 60.5 100.0 Total 43 100.0 100.0

  

Kebutuhan Perawatan Periodontal (CPITN)

Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Membutuhkan Skeling dan

  

17

  39.5

  39.5

  39.5 Perbaikan Kebersihan Rongga Mulut Membutuhkan Skeling, Root

  

26

  60.5 60.5 100.0 planning, dan Perbaikan Kebersihan Rongga Mulut Total

  43 100.0 100.0

RINCIAN DANA PENELITIAN

  10. Alkohol 70% Rp. 15.000,-

  Terbilang: Satu juta dua ratus empat puluh dua ribu rupiah

  Total Rp. 1.242.000,-

  15. Biaya seminar Rp. 220.000,-

  14. Biaya permohonan Ethical Clearance Rp. 100.000,-

  13. Print Proposal Rp. 100.000,-

  12. Kertas kuarto 1 rim Rp. 30.000,-

  11. Fotokopi Rp. 200.000,-

  Biaya :

  1. Prob WHO Rp. 154.000,-

  8. Souvenir Rp. 258.000,-

  7. Sonde Rp. 15.000,-

  6. Kaca Mulut Rp. 15.000,-

  5. Pinset Rp. 20.000,-

  4. Nierbeken Rp. 28.000,-

  3. Sarung Tangan Rp. 40.000.-

  2. Masker Rp. 30.000,-

  9. Kapas Rp. 17.000,-

  PERSONALIA

  1. Kepala Peneliti

  a. Nama Lengkap : drg. Irma Ervina, Sp.Perio (K)

  b. NIP : 197107021996012001

  c. Pangkat : Dosen Pembimbing

  d. Fakultas / Jurusan : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

  2. Peneliti

  a. Nama Lengkap : Lisnawati Manullang

  b. NIM : 110600101

  c. Pangkat : Mahasiswi

  d. Fakultas / Jurusan : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

  JADWAL KEGIATAN September Oktober November Desember Januari Februari Maret No Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

  1. Pengajuan Judul x x x

  2 Pembuatan x x x x x x x x x x x Proposal

  3 Seminar x

  Proposal

  4 Revisi Proposal x x

  5 Pengajuan x x x x x x

  Ethical Clearence

  6 Pengumpulan x x

  Data

  7 Pengolahan dan x

  Analisis Data

  8 Penulisan x

  Laporan Penelitian

  9 Sidang Skripsi x