SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS yang

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari almarhumah Agnes Chatarina Jumini
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah
Agnes Chatarina Jumini tempat tinggal terakhir di Pulo Gebang Rt 011/03 Kel. Pulo Gebang Kec.
Cakung Jakarta Timur telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 15 Oktober 2013 (Kutipan Akta
Kematian No. 289/JT/KM/2013 tanggal 15 Oktober 2013). Semasa hidupnya
almarhumah
Agnes Chatarina Jumini telah menikah satu kali dengan seorang pria bernama JC Haryanto saat ini
masih hidup lahir di Solo, 1 Januari 1951 alamat Pulo Gebang, RT.011/003, dari perkawinan tersebut
mempunyai 4 (empat) orang anak yang masih hidup, masing-masing :
1. Eko Prasetyo Nurcahyo, lahir Solo, 28 April 1969 alamat Bekasi Timur Regensi Blok S-09 No. 07
RT. 003/009 Kel Burangkeng, Kec. Setu - Bekasi
2. Eni Tri Endah Fatmayani, Boyolali 12 Mei 1974 alamat Pulo Gebang No. 94 RT.011/003 Kel.
Pulogebang Kec. Cakung – Jakarta Timur
3. Teguh Wibowo Ponco, H lahir Jakarta, 09 Oktober 1977 alamat Pulo Gebang RT.001/003 Kel.
Pulo Gebang Kec. Cakung - Jakarta Timur
4. V.Setyoningsih Harmini lahir solo, 20 Desember 1979 alamat Bojong Rangkong RT.011/003 Kel.
Pulo Gebang Kec. Cakung – Jakarta Timur
Demikian kami ahli waris dari almarhumah Agnes Chatarina Jumini, tidak ada lagi ahli waris
lainnya selain tersebut diatas, bilamana dikemudian hari pernyataan ini tidak benar atau ada pihak

lain yang mengaku sebagai ahli waris maka kesemuanya adalah tanggung jawab kami para ahli
waris, dengan tanpa melibatkan pihak Aparat Pemerintah terkait termasuk saksi-saksi.
Jakarta,

November 2013

Saksi-saksi
1. KETUA RT 011/03

Ahli Waris,
1. JC. HARYANTO

4. TEGUH WIBOWO

PONCO. H
KEL. PULO GEBANG
2. EKO PRASETYO NURCAHYO

5. V.SETYONINGSIH HARMINI

3. ENI TRI ENDAH FATMAYANI

Ketua RW 03
Kel. Pulo Gebang

Mengetahui
Lurah Pulo Gebang

Mengetahui
Camat