HUBUNGAN EKSPRESI INTERFERON- , DERAJAT BERAT KOLESTASIS, DAN KEJADIAN ATRESIA BILIER PADA PENDERITA KOLESTASIS BAYI
HUBUNGAN EKSPRESI INTERFERON-
, DERAJAT BERAT
KOLESTASIS, DAN KEJADIAN ATRESIA BILIER PADA PENDERITA KOLESTASIS BAYI
Penelitian Karya Ilmiah Akhir Untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan
Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Kesehatan Anak Oleh : Ahmad Mahfur, dr.
Pembimbing : Sjamsul Arief, dr., SpA(K), MARS
Dr. Anang Endaryanto, dr., SpA(K) Dr. Bagus Setyoboedi, dr., SpA(K)
Dr. Hari Basuki N., dr., M.Kes Alphania Rahniayu, dr., SpPA
DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD dr. SOETOMO SURABAYA 2016
KATA PENGANTAR
Atresia bilier (AB) merupakan kelainan yang masih merupakan tantangan besar bagi para klinisi dan peneliti, karena lebih dari 90% pasien akan mejadi penyakit hati kronis atau sirosis dan penyebab transplantasi hati terbanyak pada anak-anak, yaitu mencapai 50 - 60%.
Patogenesis AB sampai saat ini masih belum jelas, termasuk keterlibatan ekspresi interferon gamma (IFN- Ƴ) penderita kolestasis yang dalam perjalanannya dapat menjadi AB. Upaya penatalaksanaan pasien AB sampai saat ini juga belum memperoleh hasil yang memuaskan. Dengan mengetahui patogenesis AB, terdapat peluang untuk mencegah perburukan pada saat yang tepat dan sedini mungkin.
Hasil penelitian ini diharapkan memberi manfaat dalam pengembangan tatalakasana medik baru pada tahap awal perkembangan penyakit sehingga dapat dilakukan terapi sedini mungkin sebelum terjadinya proses ireversibel pada atresia bilier.
Meskipun dalam pelaksanaan penelitian karya ilmiah akhir ini penulis telah berupaya semaksimal mungkin, namun penulis menyadari bahwa makalah ini masih belum sempurna. Oleh karena itu setiap saran maupun kritik yang konstruktif demi perbaikan akan diterima dengan terbuka dan senang hati. Akhir kata, semoga penelitian karya ilmiah akhir ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Surabaya, Januari 2016 Penulis
UCAPAN TERIMA KASIH
Dengan memanjatkan Alhamdulillah, puji syukur kepada Allah
Subhanahu wa ta’ala atas segala rahmat dan berkah-Nya sehingga laporan
penelitian ini dapat kami selesaikan sebagai salah satu persyaratan untuk menerima tanda keahlian dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD dr. Soetomo Surabaya.
Sehubungan dengan telah selesainya karya ilmiah akhir ini maka perkenankanlah saya dengan segala kerendahan hati menyampaikan rasa terima kasih yang tulus dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
dr.Sjamsul Arief,SpA(K),MARS, Dr.dr.Bagus Setyobudi,SpA(K),
DR.dr.Anang Endaryanto, SpA(K), dan dr. Alphania Rahniayu SpPA
selaku pembimbing yang dengan penuh kesabaran telah mendorong dan membimbing saya sejak dari pembuatan naskah usulan penelitian hingga penyelesaian karya ilmiah akhir ini tanpa bosan-bosannya.
Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada yang terhormat:
Dr. Mahrus A. Rahman, SpA(K) selaku koordinator Litbang Ddept./SMF Ilmu
Kesehatan Anak FK Unair / RSUD Dr. Soetomo dan
Dr.dr.Hari Basuki N,M.Kes dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Airlangga yang dengan sabar membimbing saya sejak penyusunan usulan penelitian hingga penulisan karya ilmiah akhir ini khususnya dalam hal metodologi penelitian dan analisis hasil penelitian ini.
Mahrus A Rachman,dr.,SpA(K), Prof. Parwati Setiono
Basuki,dr.DTM& H., SpA(K), Muhammad Faizi, dr., SpA(K), Martono
Tri Utomo, dr., SpA(K), Risky Vitria Prasetyo, dr., SpA(K) atas
bimbingan, saran dan kritik yang sangat berharga dalam pembuatan usulan penelitian hingga penulisan karya ilmiah akhir ini.
Dr. Hari Kushartono, dr. SpA(K) selaku kepala Dept./SMF Ilmu Kesehatan
Anak FK Unair / RSUD Dr. Soetomo, Dr. Sjamsul Arief, MARS, SpA(K),
Prof.dr. Bambang Permono, SpA(K), serta Prof.dr.Subijanto MS, SpA(K)
selaku mantan Kepala bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSUD Dr.Soetomo yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada saya untuk memperdalam pengetahuan di bidang ilmu kesehatan anak, serta atas bimbingan dan pengarahannya selama saya mengikuti pendidikan keahlian.
Dr. Mahrus A Rachman, SpA(K) selaku ketua program studi program
pendidikan spesialis 1 Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSUD Dr. Soetomo sekaligus ketua tim penguji dan Dr. dr. IDG. Ugrasena, SpA(K), Prof. dr. M.
Sjaifullah Noer, SpA(K) serta Prof. dr. Parwati, Setiono Basuki, MSc,
DTM&H selaku mantan Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Anak FK
Unair/RSUD dr.Soetomo; Dwiyanti, dr, SpA(K) selaku sekretaris Program Studi pendidikan spesialis 1 Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSUD Dr.
Soetomo dan Hj. Siti Nurul H, dr, SpA(K), Mkes serta dr. Muhammad Faizi,
SpA(K) selaku mantan sekretaris Program Studi Ilmu Kesehatan Anak FK
Unair/RSUD dr.Soetomo.
Prof. Dr. Agung Pranoto, dr, M.Sc, SpPD, K-EMD, FINASIM selaku Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menempuh pendidikan dokter spesialis anak
1 Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSUD Dr. Soetomo
Dr. Dodo Anando, MPH, selaku direktur RSUD Dr. Soetomo, Surabaya yang
telah memberikan kesempatan dan fasilitas selama masa pendidikan keahlian saya.
Seluruh staf pengajar Dept./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSUD Dr
Soetomo yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu atas semua pengetahuan, bimbingan, dorongan dan nasehat yang telah saya terima selama ini.
dr. Abdul haris Khoironi, dr. Hakimah Maimunah, dr. Reni , dr Lasmauli ,
atas dukungan dan kerjasama tim peneliti yang kompak sejak menuangkan ide menjadi usulan penelitian, penelusuran kepustakaan, hingga menjalankan penelitian dan menyusun laporan hasil peneltian ini.
Seluruh sejawat PPDS 1 Dept./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSUD
Dr Soetomo, terutama rekan seangkatan senasib seperjuangan : dr. Yeni
Kusumawati, dr. Nurul Yudhi, dr. Areta Idarto, dr. Laily Mufidah, dr.
Thoufik Hidayat, dr Adrianus Harry Saputra, dr. Wahyu, dr. Djuhdi
Husnuddin, dr. Kahfi yang selalu diandalkan untuk saling menyemangati dalam suka maupun duka, saling membantu sejak awal hingga akhir pendidikan.
Tidak lupa pula kepada seluruh teman-teman ppds yang telah banyak membantu kelancaran tugas saya selama penyusunan karya akhir ini.
Seluruh penderita yang pernah saya rawat selama masa pendidikan di
RSUD Dr Soetomo, Surabaya.
Seluruh paramedis di IRNA, IRJ serta IRD anak RSUD Dr. Soetomo yang
telah membantu saya selama penyusunan karya akhir dan masa pendidikan ini.
Dan sungguh bersyukur saya memiliki keluarga yang luar biasa, yang senantiasa mendukung dan membantu dalam menyelesaikan segala persoalan serta kerumitan yang timbul selama saya mengikuti pendidikan; saya sampaikan rasa hormat dan kasih sayang kepada: Kedua orang tua, ayah saya H. Abdullah Sadjad (alm) dan ibu Hj. Aliyah, serta mertua saya, Bpk. Ambyah dan ibu Purwaningsih atas bantuan, dukungan dan doanya yang tulus sehingga saya dapat menjalankan dan menyelesaikan pendidikan keahlian ini, kakak saya H. Abdul Hamid SE, H.
Solakhuddin SE, Achmad Miftah, Nur Zakiyah, Sag, MPd, Nailul Arofah,
ST serta adik saya Mohammad Misbah, SH atas segala dorongan serta
doanya. Istri saya tercinta, dr. Desy Purwidyastuti serta ketiga anak saya tersayang
Nasywa Rania Paramesti, Khanisa Amira Pramadini, Syarifa Azri Pratista
atas pengertian, kesabaran, dukungan, semangat, doa dan cintanya yang selalu mendampingi saya dalam menjalani pendidikan. Semoga Allah Subhanahu ta’ala yang Maha Rahman dan Rahim senantiasa melimpahkan berkah dan rahmat-Nya kepada kita semua. Amin....
RINGKASAN
Atresia bilier merupakan kelainan hati yang disebabkan karena obstruksi dan fibrosis secara progresif duktus bilier intra dan ekstrahepatik yang ditandai munculnya gejala kolestasis. Hampir 90% kelainan ini terjadi pada masa perinatal, diduga karena proses inflamasi yang menyebabkan terjadinya fibrosis dan obstruksi lumen duktus biliaris. Mekanisme patogenesis atresia bilier diduga disebabkan adanya infeksi virus pada hepar yang diikuti proses imunologis sekunder yang menyebabkan terjadinya proses inflamasi secara progresif kemudian berakhir dengan fibroobliterasi saluran empedu. Proses imunologis yang dimediasi oleh sel T pada epitel duktus biliaris menimbulkan keradangan autoreaktif yang berjalan secara progresif. Interferon gamma (IFN-
) sebagai salah satu sitokin yang dihasilkan oleh Th1 berperan penting dalam proses terjadinya atresia bilier melalui suatu proses keradangan autoreaktif.
Dalam kurun waktu Juli sampai Desember 2015 telah dilakukan penelitian secara total sampling terhadap subyek penelitian penderita kolestasis di ruang rawat inap anak RSUD dr Soetomo Surabaya yang berusia 1-12 bulan yang telah mendapatkan persetujuan orangtua/wali.
Subyek dengan kelainan kongenital dan infeksi berat berat akan di eksklusi dari penelitian ini. Seluruh subyek penelitian akan dilakukan biopsi hepar di ruang rawat inap RSUD dr Soetomo Surabaya.
Subyek penelitian akan dikelompokkan menjadi dua yaitu kelompok atresia bilier dan non atresia bilier berdasarkan pemeriksaan histopatologis.
Masing-masing subyek juga akan diperiksa derajat berat kolestasisnya berdasarkan gradasi histopatologis dan akan dikelompokkan menjadi derajat berat kolestasis ringan, sedang, dan berat. Disamping itu semua subyek penelitian akan diperiksa ekspresi IFN- melalui tehnik imunohistokimia dengan menghitung jumlah limfosit CD4 yang mengekpresikan IFN-
. Untuk mengetahui korelasi antara ekspresi IFN- , derajat berat kolestasis, dan kejadian atresia bilier akan dianalisis menggunakan uji Spearman Rank, uji
Kontingensi Eta, dan uji Koefisien Kontingensi.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Interferon- memiliki korelasi positif sangat kuat yang signifikan dengan kejadian atresia bilier. Semakin tinggi ekspresi IFN- maka semakin besar terjadinya atresia bilier. Ekspresi tertinggi IFN- terjadi saat usia 3 bulan dan menunjukkan tren menurun seiring bertambahnya usia serta lamanya sakit. Hal ini menunjukkan bahwa
IFN- memiliki peran terjadinya atresia bilier.
Penelitian ini juga membuktikan bahwa Interferon- memiliki korelasi positif kuat yang signifikan dengan derajat berat kolestasis. Semakin tinggi ekspresi IFN- maka semakin berat derajat berat kolestasisnya. Derajat berat kolestasis pada atresia bilier dapat menggambarkan severitas obliterasi dari duktus biliaris.
Derajat berat kolestasis pada penelitian ini memiliki korelasi positif yang signifikan dengan kejadian atresia bilier. Semakin besar derajat kolestasis menunjukkan semakin besar kejadian atresia bilier. Derajat berat kolestasis menggambarkan adanya obtruksi pada duktus biliaris . Hal ini dapat menjelaskan korelasi secara tidak langsung antara derajat berat kolestasis dengan kejadian atresia bilier.
Hasil penelitian ini memberikan satu bukti tambahan benarnya hipotesis bahwa IFN- memiliki peran terhadap patogenesis terjadinya atresia bilier, sehingga membuka wacana untuk dilakukan penelitian-penelitian selanjutnya dalam mencari strategi baru tatalaksana atresia bilier secara medis. Peningkatan tertinggi ekspresi IFN- terjadi saat usia 3 bulan menunjukkan bahwa kemungkinan saat yang tepat dilakukan intervensi medis yang tepat untuk mencegah progresifitas penyakit.
HUBUNGAN EKSPRESI INTERFERON-
, DERAJAT BERAT
KOLESTASIS, DAN KEJADIAN ATRESIA BILIER PADA PENDERITA
KOLESTASIS BAYI
1 2 3 Ahmad Mahfur, Alphania Rahniayu , Bagus Setyoboedi , Anang Endaryanto , 2 Sjamsul Arief 1 Departemen Patologi Anatomi 2 Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak 3 Divisi Alergi dan Imunologi, Departemen Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran, Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Abstrak
Latar belakang: Atresia Bilier (AB) masih menjadi tantangan besar karena
patogenesisnya hingga saat ini belum jelas. Diduga interferon gamma (IFN- ) memiliki peran besar terjadinya atresia bilier.
Tujuan: Menganalisa hubungan ekspresi IFN- , derajat berat kolestasis, dan kejadian atresia bilier pada penderita kolestasis bayi.
Metode: Penelitian observasional analitik menggunakan subyek penelitian bayi
kolestasis usia 1-12 bulan dengan mengambil sampel biopsi hepar. Subyek
dikelompokkan menjadi atresia bilier dan non atresia bilier berdasarkan
histopatologi. Masing-masing kelompok di periksa derajat berat kolestasis berdasar
gradasi histopatologi menjadi kelompok ringan, sedang, dan berat. Semua subyek
dilakukan pemeriksaan ekspresi IFN- menggunakan metode imunohistokimia.Analisis korelasi antar variabel menggunakan uji Spearman Rank, uji Kontingensi
Eta, dan uji Koefisien Kontingensi.
Hasil: Didapatkan subyek penelitian 34 pasien kolestasis yang terdiri dari 20 subyek
atresia bilier dan 14 non atresia bilier. Ekpresi IFN- kelompok atresia bilier memilikirata-rata 11 ± 3.145 sel sedangkan kelompok non atresia bilier 5.928±1.439 sel.
Derajat berat kolestasis pada kelompok atresia terdiri dari ringan (0%), sedang (5%),
dan berat (95%) sedangkan untuk kelompok non atresia bilier berturut turut 21,43%,
50%, dan 28,57%. Terdapat korelasi signifikan antara ekspresi IFN- dengankejadian atresia bilier (r=0,904; p=0,00). Terdapat korelasi signifikan antara ekspresi
IFN- dengan derajat berat kolestasis (r=0,639 ; p=0,000). Terdapat korelasi
signifikan antara derajat berat kolestasis dengan kejadian atresia bilier (r=0,574 ;
p=0,000).Kesimpulan: IFN- diekspresikan lebih tinggi pada penderita kolestasis atresia
bilier. Penderita atresia bilier mempunyai derajat berat kolestasis yang lebih berat
bila dibandingkan dengan non atresia bilier.Kata kunci: Atresia bilier, IFN-
, derajat berat kolestasis
- - CORRELATION BETWEEN INTERFERON
EXPRESSION, CHOLESTASIS
GRADING, AND BILIARY ATRESIA INCIDENCE IN NEONATAL
CHOLESTASIS
1 2 3 Ahmad Mahfur, Alphania Rahniayu , Bagus Setyoboedi , Anang Endaryanto , 2 Sjamsul Arief 1 Pathology Department 2 Hepatology Division, Department of Pediatric 3 Allergy and Immunology Division, Department of PediatricFaculty of Medicine, Universitas Airlangga
Dr. Soetomo Hospital Surabaya
Abstract
Background: Biliary Atresia (BA) is still a challenge because its pathogenesis
remains unclear. It is suggested that interferon gamma (IFN- ) has important role in its pathogenesis.Aims: To analyze correlation between IFN- expression, cholestasis grading, and biliary atresia incidence in neonatal cholestasis.
Methods: It is an analytic observational study within neonatal cholestasis subjects 1-
12 months age. Liver biopsies were performed on these subjects. Subjects were
divided into biliary atresia and non-biliary atresia according to its histopathology.
Then, cholestasis severity were analyzed in its liver specimens and divided into mild,
moderate and poor groups. Immunohistochemistry were performed to all of the
specimens. Spearman Rank test, Eta Contingency, and Coefficient contingency were
performed as statistical tests.
Results: There were 34 subjects consists of 20 biliary atresia and 14 non biliary
atresia. The average IFN- expression in BA group was 11 ± 3.145 cells whereas innon BA group was 5.928±1.439 cells. Cholestasis severity in BA group were mild
(0%), moderate (5%) and 95% had poor grade whereas in non BA group were
21.43%, 50%, and 28.57% respectively. There was significant correlation between
IFN- expression and BA incidence (r=0,904; p=0,00). There was significant correlation between IFN- expression and cholestasis severity grades (r=0,639 ;
p=0,000). There was significant correlation between cholestasis severity grades and
BA incidence (r=0,574 ; p=0,000).Conclusions: IFN- was expressed higher in biliary atresia. Biliary atresia had poor cholestasis grade than non-biliary atresia in cholestasis patients.
Keywords: Biliary atresia, IFN- , severity grade cholestasis
DAFTAR ISI
Halaman KATA PENGANTAR……………………………………………………….. ......... iUCAPAN TERIMA KASIH………………………………………………… .......... ii DAFTAR ISI ......................................................................................... .......... vi
DAFTAR TABEL .......................................................................................... x DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xi DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... .......... xiii DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xiv RINGKASAN......................................................................................... ......... xvii ABSTRAK............................................................................................. .......... xx ABSTRACT........................................................................................... ......... xxii BAB 1. PENDAHULUAN ..............................................................................
1 1.1. Latar Belakang ..................................................................
1 1.2. Rumusan Masalah ...........................................................
3 1.3. Tujuan Penelitian ..............................................................
3 1.3.1. Tujuan Umum .........................................................
3 1.3.2. Tujuan Khusus .......................................................
3 1.4. Manfaat Penelitian ...........................................................
4 1.4.1. Manfaat Ilmiah ........................................................
4 1.4.2. Manfaat Praktis ......................................................
4 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................
5 2.1. Kolestasis ........................................................................
5
2.1.1. Manajemen dan Komplikasi Kolestasis……………
2.2.5.3 Kelainan Vaskuler pada Atresia Bilier….. 26
51 3.1. Kerangka Konseptual .......................................................
2.7. Kerangka Teori……………………………………………… 50 BAB 3. KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN . .........
2.6. Peran IFN- pada Atresia Bilier…………………………… 43
2.5. Interferon Gamma (IFN- )…………………………………. 41
2.4. Peran Sistem Imun Adaptif pada Patogenesis Atresia Bilier…………………………………………………………. 38
2.3. Peran Sistem Imun Innate pada Patogenesis Atresia Bilier…………………………………………………………. 35
2.2.5.4 Mekanisme Imunologis pada Atresia Bilier………………………………………… 27
2.2.5.2 Peran Infeksi Virus pada Atresia Bilier…. 24
6
2.2.5.1 Peran Faktor Genetik dan Morfogenesis pada Aresia Bilier…………………………. 21
2.2.5 Etiopatogenesis………………………………………. 19
18
16 2.2.4 Tatalaksana dan Prognosis.....................................
14 2.2.3. Diagnosis ...............................................................
13 2.2.2. Manifestasi Klinis ....................................................
2.2. Atresia Bilier………………………………………………….. 12 2.2.1. Angka Kejadian........................................................
2.1.2. Meka nisme Kerusakan Hepar pada Kolestasis….. 10
51
3.2. Keterangan Kerangka Konseptual………………………… 52 3.3. Hipotesis Penelitian ...........................................................
52 BAB 4. METODE PENELITIAN .....................................................................
54 4.1. Desain Penelitian ..............................................................
54 4.2. Tempat Penelitian .............................................................
54
4.3. Waktu Penelitian…………………………………………….. 54 4.4. Subyek Penelitian ...........................................................
54 4.4.1. Populasi Penelitian................................................
54
4.4.2. Sampel Penelitian…………………………………… 55 4.4.3.
Kriteria Inklusi……………………………………….. 55
4.4.4. Kriteria Eksklusi……………………………………... 55
4.4.5. Kriteria Putus Uji…………………………………….. 55 4.5. Estimasi Besar Sampel......................................................
56 4.6. Variabel Penelitian.............................................................
56 4.7. Definisi Operasional...........................................................
56 4.8. Prosedur Penelitian...........................................................
58
4.8.1. Etik Penelitian….................................................. .... 58 4.8.2. Prosedur Pengambilan Sampel............................ ..
58 4.8.3. Alur Pelaksanaan Penelitian...................................
60 4.9. Pengumpulan dan Penyajian Data....................................
61 4.9.1. Pengumpulan Data..................................................
61 4.9.2. Penyajian Data........................................................
61 4.9.3. Analisis Statistik......................................................
61
BAB 5. HASIL PENELITIAN.................................................................
62 5.1. Karakteristik Sampel..........................................................
63 5.2. Derajat Berat Kolestasis....................................................
65
5.3. Ekspresi IFN- ……………………………………………….. 66
5.4. Hubungan ekspresi IFN- , derajat berat kolestasis, dan kejadian atresia bilier………………………………..... ........ 71
BAB 6. PEMBAHASAN……………………………………………………. 72
6.1. Karakteristik Subyeks Penelitian……………………... ...... 72
6.2. Derajat Berat Ko lestasis……………………………………. 75
6.3. Ekspresi IFN- ………………………………………………. 76
6.4. Hubungan IFN- dengan Kejadian Atresia Bilier………... 79
6.5. Hubungan IFN- dengan Derajat Berat Kolestasis……... 80
6.6. Hubungan Derajat Berat Kolestasis dengan Kejadian Atresia Bilier…………………………………………………. 81
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN…………………………………… 83
7.1. Kesimpulan………………………………………………….. 83
7.2. Saran…………………………………………………………. 84 DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….. 85 LAMPIRAN…………………………………………………………………. 98
DAFTAR TABEL
HalamanTabel 2.1. Penyebab tersering kolestasis………………………………6 Tabel 2.2. Gambaran laboratorium pada atresia bilier………………...
15 Tabel 2.3. Kriteria klinis untuk membedakan kolestasis intra dan
15 ekatrahepatik………………………………………………......
Tabel 2.4. Kriteria Biliary Atresia Diagnostic Score ……………………17 Tabel 2.5. Penelitian tentang keterlibatan IFN- pada pathogenesis atresia bilier…………………………………………………….
46 Tabel 5.1.
64 Karakteristik su byek penelitian……………………………….
Tabel 5.2. Derajat berat kolestasis pada kelompok atresia bilier dan65 non atresia bilier………………………………………………..
Tabel 5.3. Hasil uji Spearman rank antara derajat berat kolestasis dengan variable lain……………………………………………66 Tabel 5.4. Ekspresi IFN- pada kelompok atresia bilier dan non
68 atresia bilier…………………………………………………….. Tabel 5.5.
Hasil uji Spearman Rank antara ekpresi IFN- dengan 69 variabel umur, lama sakit, dan laboratorium………………... Tabel 5.6.
Korelasi antara IFN- , derajat berat kolestasis, dan
71 kejadian atresia bilier…………………………………………...
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1.40
22
30
31
32
34
37
43
13
49
50
51
59
67
67
70
21
11
Gambar 2.2. Gambar 2.3. Gambar 2.4. Gambar 2.5. Gambar 2.6. Gambar 2.7. Gambar 2.8. Gambar 2.9.
Klasifikasi atresia bilier menurut The Japanese of
Gambar 2.10. Gambar 2.11. Gambar 2.12. Gambar 2.13.
Gambar 2.14. Gambar 2.15.
Gambar 3.1. Gambar 4.1. Gambar 5.1.
Gambar 5.2. Gambar 5.3. Gambar 5.4.
Manifestasi klinis dan komplikasi akibat kolestasis…………………………………………….... Algoritme manajemen pasien dengan kolestasis neonatal
………………………………………………... Fungsi dan interaksi HSC dengan sel lain karena cedera hepar yang disebabkan kolestasis ………….
Pediatric Surgeons
9
…………………………………… Faktor-faktor yang diduga sebagai penyebab pada pathogenesis atresia bilier …………………………… Embriogenesis pembentukan hepar dan saluran empedu pada manusia ……………………………….
Peranan sel Nk dalam proses inflamasi dan fibrosis pada duktus biliaris …………………………..
Inflamsasi duktus bilier setelah 7 hari induksi infeksi pada hewan coba atresia bilier ……………… Gambaran anatomi traktus biliaris pada dua kelompok hewan coba dengan inaktivasi gen IFN- dan hewan coba tanpa rekayasa genetic………….. Penyebab cedera duktus biliaris pada atresia bilier Mekanisme pengenalan patogen oleh reseptor
…… Mekanisme imunologis terjadinya atresia bilier …… Sinyal transduksi pembentukan IFN- dalam inti sel ……………………………………………………..... Transduksi sinyal yang merangsang kerja IFN- ..... Kerangka teori mekanisme imunologi terjadinya atresia bilier pada sel epitel saluran empedu
……… Kerangka ko nseptual Penelitian…………………….. Diagram alur penelitian………………………………. Sel limfosit yang mengekspresikan IFN- pada kelompok kolestasis non atresia bilier……………… Sel limfosit yang mengekspresikan IFN- pada kelompok kolestasis atresia bilier………………….. Gambar korelasi umur dengan ekspresi IFN- pada sel limfosit CD4 ………………………………….
Gambar korelasi lama sakit dengan ekspresi IFN- pada sel limfosit CD4 ………………………………….
7
70