BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KEHAMILAN - ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN PADA KEHAMILAN,PERSALINAN, BAYI BARU LAHIR (BBL)DAN NEONATUS,NIFAS DAN MENYUSUI SERTA PERENCANAAN KELUARGA BERENCANA (KB)PADA NY.M UMUR 31 TAHUN DI PUSKESMASII KEMBARAN - repository per

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KEHAMILAN 1. Pengertian kehamilan Menurut Federasi Obstetri Ginekologi internasional dalam

  (Prawirohardjo, 2010). Kehamilan adalah suatu proses penyatuan dari

  spermatozoa dan ovum yang selanjutnya akan terjadi nidasi. Menurut

  Mochtar, (2012). Kehamilan normal berlangsung dalam waktu 40 minggu (10 bulan) dihitung dari saat hari pertama haid terakhir sampai lahirnya bayi. Dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah suatu proses penyatuan sel telur dan sperma yang berlangsung 40 minggu dihitung dari saat hari pertama haid terakhir sampai persalinan.

  Kehamilan merupakan waktu transisi, yaitu suatu masa antara kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak tersebut lahir (Varney, 2014).

2. Penyebab terjadinya kehamilan

  Menurut Manuaba (2012). Peristiwa terjadinya kehamilan di antaranya yaitu: a.

  Ovulasi

  Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh

  sistem hormonal. Dengan pengaruh FSH, folikel primer mengalami perubahan menjadi folikel de Graaf yang menuju ke permukaan

  ovum disertai pembentukan cairan folikel. Selama pertumbuhan

  menjadi folikel de graaf, ovarium mengeluarkan hormon estrogen yang dapat mempengaruhi gerak dari tuba yang makin mendekati

  ovarium , gerak sel rambut lumen tuba makin tinggi, sehingga peristaltic tuba makin aktif, yang mengalir menuju uterus. Dengan

  pengaruh LH yang semakin besar dan fluktusi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut ovulasi. Ovum yang dilepaskan akan ditangkap oleh fimbriae, dan ovum yang ditamngkap terus berjalan mengikuti tuba menuju uterus dalam bentuk pematangan yang siap untuk dibuahi b. Konsepsi

  Merupakan pertemuan antara inti ovum dengan inti spermatozoa yang nantinya akan membentuk zigot.

  c.

  Nidasi atau implantasi Setelah terbentuknya zigot yang dalam beberapa jam telah mampu membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya serta berjalan terus menuju uterus, hasil pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum, maka terjadilah proses penanaman blastula yang di namakan nidasi atau implantasiyang berlangsung pada hari ke 6 sampai 7 setelah konsepsi (Manuaba, 2012). d.

  Pembentukan plasenta Terjadinya nidasi mendorong sel blastula mengadakan

  diferensisi , sel yang dekat dengan ruangan eksoselom membentuk

  kantong kuning telur sedangkan sel lain membentuk ruangan

  amnion , sedangkan plat embrio terbentuk diantara dua ruangan amnion dan kantong kuning telur tersebut. Ruangan amnion dengan

  cepat mendekati korion sehingga jaringan yang terdapat diantara

  amnion dan embrio padat dan berkembang menjadi talipusat.Vili korealis menghancurkan desidua sampai pembuluh darah vena mulai

  pada hari ke 10 sampai 11 setelah konsepsi sedangkan arteri pada hari ke 14 sampai 15. Bagian desidua yang tidak dihancurkan akan membentuk plasenta 15- 20 kotiledon maternal, pada janin plasenta akan dibagi menjadi sekitar 200 kotiledon fetus dan setiap kotiledon

  fetus terus bercabang dan mengambang ditengah aliran darah yang

  nantinya berfungsi untuk memberikan nutrisi dan pertumbuhan (Manuaba, 2012).

3. Perubahan fisiologi selama kehamilan

  Menurut Manuaba (2012). Dengan terjadinya kehamilan, maka seluruh sistem genetalia wanita mengalami perubahan sedangkan

  plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormone somatomamotropin, estrogen, dan progesterone yang menyebabkan

  perubahan pada: a.

  Uterus

  Uterus yang semula beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hyperplasia, sehingga otot rahim menjadi lebih besar

  lunak dan mengikuti pembesaran rahim menjadi 1000 gram akhir kehamilan. Perlunakan isthmus(tanda hegar) merupakan perubahan pada isthmus uteri yang menyebabkan isthmus menjadi lebih panjang dan lunak sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh.Tanda piskasek merupakan bentuk rahim yang berbeda yang disebabkan oleh pertumbuhan yang cepat didaerah implantasi plasenta, sedangkan Braxton Hick merupakan

  kontraks i rahim yang disebabkan oleh perubahan konsentrasi

  hormonal yang menyebabkan progesterone mengalami penurunan (Manuaba, 2012).

Tabel 2.1 Pemeriksaan TFU Sesuai Kehamilan TFU Usia kehamilan Dalam cm Penunjuk badan

• 12 minggu Satu pertiga diatas simfisis
• 16 minggu Setengah simfisis dan pusat

  20 minggu 20 cm Dua pertiga diatas simfisis

  22 minggu Setinggi pusat 28 minggu 25 cm Tiga jari diatas pusat 32 minggu 27 cm Pertengahan antara px dengan pusat 34 minggu 36 minggu 30 cm Setinggi px 40 minggu 26 cm Dua jari dibawah px Menurut : (Manuaba, 2012).

  b.

  Vagina Dalam vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin merah dan kebiru-biruan yang disebut dengan tanda chadwicks (Manuaba, 2012). c.

  Ovarium (indung telur) Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung

  korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai

  terbentuknya plasenta yang sempurna pada umur kehamilan 16 minggu (Manuaba, 2012).

  d.

  Payudara Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Hormone yang mempengaruhi dalam laktasi yaitu hormone estrogen, progesterone, somatomammotropin (Manuaba, 2012).

  e.

  Sirkulasi darah ibu Peredarahan darah ibu dipengaruhi beberapa faktor, antara lain:

  Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.

  1) Terjadinya hubungan langsung antara arteri dan vena pada

  sirkulasi retro-plasenter

  2) Pengaruh hormone estrogen dan progesterone makin meningkat (Manuaba, 2012).

4. Perubahan psikologis dalam kehamilan

  Menurut Kusmiyati, dkk (2009). perubahan psikologis pada masa kehamilan, yaitu: a.

  Trimester I Sering disebut masa penentuan bahwa dia hamil.Pada kehamilan trimester pertama segera setelah konsepsi, kadarhormon progesteron dan estrogen dalam tubuh akan meningkat. Ini menyebabkan timbulnya mual dan muntah pada pagi hari, lemah, lelah dan membesarnya payudara. Ibu merasa tidak sehat dan seringkali membenci kehamilannya. Banyak ibu yang merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan dan kesedihan. Seringkali, pada awalmasa kehamilan ibu berharap untuk tidak hamil.

  b.

  Trimester II Trimester kedua biasanya ibu sudah merasa sehat dan sering disebut dengan periode pancaran kesehatan. Tubuh ibu telah terbiasa dengan kadar hormon yang lebih tinggi dan rasa tidak nyaman karena hamil sudah berkurang. Ibu telah menerima kehamilannya dan mulai dapat menggunakan energi serta pikirannya secara lebih

  konstruktif . Pada trimester ini pula ibu mampu merasakan gerakan

  janinnya. Banyak ibu yang merasa terlepas dari kecemasan dan rasa tidak nyaman, seperti yang dirasakannya pada trimester pertama dan merasakan naiknya libido.

  c.

  Trimester III Trimester ketiga seringkalidisebut periode penantian untuk kelahiran bagi bayi dan kebahagiaan dalam menanti seperti apa rupa bayi nantinya dan waspada sebab pada saat itu ibu merasa tidak sabar menunggu kelahiran bayinya. Kadang ibu merasa khawatir bila bayinya lahir sewaktu-waktu. Ibu sering merasa khawatir kalau- kalau bayinya lahir tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan bersikap melindungi bayinya dan cenderung menghindari orang atau benda apa saja yang dianggapnya membahayakan bayi.

  Rasa tidak nyaman akibat kehamilan timbul kembali pada trimester ketiga dan banyak ibu merasakan aneh atau jelek. Di samping itu ibu mulai merasa sedih karena akan berpisah dari bayinya dan kehilangan perhatian khusus yang diterima semasa hamil.

5. Tanda gejala kehamilan a.

  Menurut Manuaba (2013). tanda mungkin hamil adalah: 1)

  Amenore 2)

  Mual dipagi hari 3)

  Mengidam 4)

  Sering buang air kecil 5)

  Pingsan 6)

  Mammae menjadi tegang dan membesar 7)

  Anoreksia 8)

  Konstipasi dan Obstipasi 9)

  Pigmentasi kulit 10)

  Epulis 11)

  Varises

  12) Pembesaran perut

  13) Tanda Hegar

  14) Tanda Goodel

  15) Tanda Chadwicks

  16) Kontraksi braxton hicks

  17) Teraba ballotement

  18) Pemeriksaan tes biologis kehamilan b.

  Tanda pasti hamil Menurut Mochtar (2012). tanda pasti hamil adalah 1)

  Gerakan janin Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasakan atau diraba, juga bagian-bagian janin.

  2) Denyut jantung janin

  DJJ dapat di dengar dengan stetoskop-monoaural Laennec, dicatat dan di dengar dengan alat dopler, di catat dengan foto- elektrokardiogram. Dilihat pada USG. 3)

  Bagian-bagian janin Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen.

6. Pemeriksaan Antenatal Care

  ANC adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetric untuk optimilisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan (Prawirohardjo, 2014). Menurut Mochtar 2012;h.38. dijelaskan : a.

  Tujuan umum adalah menyampaikan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam masa kehamilan, persalinan, dengan demikian didapatkan ibu dan anak yang sehat.

  b.

  Tujuan khusus 1)

  Mengenali dan menangani penylit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan, dan nifas.

  2) Mengenali dan mengobati penyakit-penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin

  3) Menuurunkan angka mobiditas dan mortalitas ibu dan anak dan

  4) Memberikan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas, dan laktasi.

  Bila kehamilan termasuk risiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih ketat. dan bila kehamilan normal jadwal asuhan cukup 4 kali. Dalam bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatal di beri kode K yang merupakan singkatan dari kunjungan.

  Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3, K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali saat kunjungan antenatal hingg usia kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal hingga usia kehamilan 28-36 minggu dan sebanyak dua kali kunjungan antenatal pada usia kehamilan diatas 36 minggu (Prawirohardjo, 2014).

Tabel 2.2 Kunjungan Antenatal Care

  Mengenali tanda-tanda persalinan Prawirohardjo, 2009.

  e.

  Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).

  d.

  Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA).

  c.

  Pengukuran tekanan darah.

  b.

  Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan.

  Pada Kementrian Kesehatan Indonesia 2016. dijelaskan bahwa pelayanan antenatal yang dilakukan diupayakan memenuhi standar kualitas, yaitu : a.

  Memantapkan rencana persalinan

d.

  Kunjungan ke Umur kehamilan Tujuan I 16 minggu

a.

  Mengenali adanya kelainan letak dan presentasinya

c.

  Kegiatan yang dilakukan sama dengan kunjungan II dan III

b.

  IV 36 minggu sampai lahir

a.

  Mengulang perencanaan persalinan

  Penapisan preeklamsia, gemeli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan

c.

  Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya

b.

  II dan III 24-28 minggu dan 32 minggu

a.

  Perencanaan persalinan

c.

Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatanya

  Penapisan dan pengobatan anemia

b.

  Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi. f.

  Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan.

  g.

  Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ).

  h.

  Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana). i.

  Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya). j.

  Tatalaksana kasus. (Kementrian Kesehatan Indonesia 2016).

7. Komplikasi Komplikasi Kehamilan (Mochtar, 2012).

  a.

  Hiperemesis Gravidarum Adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi. Tanda dan tingkat 1)

  Tingkat I ringan yait mual muntah terus menurus menyebabkan lemah, tidak mau makan, berat badan turun, dan rasa nyeri epigastrium, nadi cepat, tekanan darah turun, turgor kulit kurang, lidah kering dan mata cekung.

  2) Tingkat II sedang yaitu mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum penderita lemah sama seperti tingkat satu dan disertai dengan hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Daat pula terjadi asetonuria, dan dari nafas keluar bau aseton 3)

  Tingkat III berat yaitu keadaan umum jelek, keadaan umum samnolen sampai koma.

  b.

  Toksemia gravidarum Digunakan untuk kumpulan gejala-gejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE (hipertensi, proeinuria, dan edema)

  Klasifikasi : 1)

  Pre eklamsi

  a) Ringan jika disertai tekanan darah 140/90 mmHg diikuti protein urin +1 b)

  Berat jika tekanan darah 160/110 mmHg dan diikuti protein urin lebih dari +2 2)

  Hipertensi esensial

  a) Tanpa ada komplikasi

  b) Superimposed pre-eklampsia

  3) Eklamsi kelanjutan dari preeklamsi berat yang mengakibatkan pasien kejang c.

  Abortus (keguguran) adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Umur kehamilan kurang dari 28 minggu. 1)

  Abortus immines yaitu keguguran belum terjadi sehingga masih bisa dipertahankan

  2) Abortus insipiens adalah proses keguguran yang sedang berlangsung

  3) Abortus inkompletus (keguguran bersisa)

  4) Abortus kompletus (keguguran lengkap)

  5) Missed abortion (janin yang telah mati didalamnya) d.

  Kelainan letak kehamilan (kehamilan ektopik) Kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi diluar endometrium rahim.

  e.

  Ketuban pecah dini Adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan multi kurang dari 5cm.

  f.

  Perdarahan antepartum Adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu g. Kehamilan dengan Anemia, Hamil lewat bulan, dan resiko dengan usia ibu pada kehamilan

  1) Anemia pada kehamilan

  Anmia pada kehamlan aalah anemia karena kekurangan zat besi, dan merupakan jenis anemia yang pengobatannya relatif mudah, bahkan murah. Menurut WHO, kejadian anemia kehamilan berkisar antara 20 dan 89% dengan menentukan Hb 11g%(g/dl) sebagai dasarnya. Pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat Sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan Sahli dapat digolongkan sebagai berikut: Hb 11g% Tidak anemia Hb 9-10g% Anemia ringan Hb 7-8g% Anemia sedang Hb<7g% Anemia berat

  2) Kehamilan lewat bulan

  Beragam istilah digunakan untuk menggambarkan kehamilan yang berlangsung melebihi 42 minggu, antara lain kehamilan memanjang, kehamilan lewat bulan, kehamilan postterem. Definisi standar untuk kehamilan lewat bulan adalah 294 hari setelah haid terakhir, atau 280 hari setelah ovulasi.

  Kriteria untuk mendiagnosis kehamilan lewat bulan dipenuhi apabila tidak terjadi dalam 2 minggu setelah tanggal persalinan yang ditetapkan, beberapa ahli menyatakan bahwa kehamilan dapat dia anggap memanjang pada usia 41 minggu karena angka morbiditas dan mortalitas neonatus meningkat setelah usia kehamilan 40 minggu hingga 41 minggu (Varney, 2007).

  h.

  Ketuban Pecah Dini (KPD) Ketuban pecah dini atau spontaneous/early/premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum in partu; yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.

  Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Untunglah karena adanya antibiotika spectrum luas maka hal ini dapat ditekan.

  Sampai saat ini masih banyak pertentangan mengenai penatalaksanaan PROM yang bervariasi dari “doing nothing” sampai pada tindakan yang berlebih-lebihan.

  Menurut EASTMAN insidens PROM ini kira-kira 12% dari semua kehamilan.

  1) Etiologi

  Penyebab dari PROM tidak atau masih belum jelas, maka preventif tidak dapat di lakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi. 2)

  Patogenesis TAYLOR dkk. (Mochtar, 2012). Telah menyelidiki hal ini, ternyata ada hubunganya dengan hal-hal berikut : a)

  Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, sefisitis, dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini.

b) Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban).

  c) Infeksi (Amnionitis atau korioamnionitis ).

  d) Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah multipara, malposisi, disproporsi, cervix incompeten dan lain-lain.

  e) Ketuban pecah dini artivisial (Amniotomi) di mana ketuban di pecahkan terlalu dini.

  Kadang-kadang agak sulit atau meragukan kita apakah ketuban benar sudah pecah atau belum, apalagi bila pembukaan kanalis servikalis belum ada atau kecil. Cara menentukanya adalah dengan :

  a) Memeriksa adanya cairan yang berisi meconium, vernik kaseosa, rambut lanugo, atau bila telah infeksi berbau.

  b) Inspekulo : lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban

  c) keluar dari kanalis servisis dan apakah ada bagian yang sudah pecah (Mochtar, 2012). Gunakan kertas lakmus (litmus) :

  a) Bila menjadi biru (basa) = air ketuban.

  b) Bila menjadi merah = air kemih (urin).

  c) Pemeriksaan pH forniks posterior pada PROM pH adalah basa (air ketuban).

  d) Pemeriksaan histo patologi air (ketuban).

  e) Aborziation dan sitology air ketuban (Mochtar, 2012).

  PROM berpengaruh terhadap kehamilan dan persalinan. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan di sebut periode laten = LP= lag period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang LP-nya. Sedangkan lamanya persalinan lebih pendek dari biasa, yaitu pada primi 10 jam dan multi 6 jam ( Mochtar, 2012).

  Pengaruh PROM 1)

  Terhadap janin Walaupun ibu belum menunjukan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intra uterin lebih dahulu terjadi (Amnionitis, Vaskulitis) sebelum gejala pada ibu di rasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal. 2)

  Terhadap ibu Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering di periksa dalam. Selain itu juga dapat di jumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis, dan septikemia, serta dry-labor.

  Ibu akan merasa kelelahan karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala-gejala infeksi.

  Hal-hal di atas akan meninggikan angka kematian dan angka morbiditas pada ibu.

  3) Prognosis

  Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi- komplikasi yang mungkin timbul serta umur dari kehamilan.

  4) Pimpinan persalinan

  Ada bermacam-macam pendapat mengenai penatalaksanaan dan pimpinan persalinan dalam menghadapi PROM. Beberapa institute menganjurkan penatalaksanaan untuk PROM kira-kira sebagai berikut:

  a) Bila anak belum viable ( kurang dari 36 minggu), penderita di anjurkan untuk beristirahat di tempat tidur dan berikan obat-obat antibiotika profilaksis, spasmolitika, dan roboransia dengan tujuan untuk mengundur waktu sampai anak viable (Mochtar, 2012).

  b) Bila anak sudah viable (lebih dari 36 minggu), lakukan induksi partus 6-12 jam setelah lagphase dan berikan antibiotika profilaksis. Pada kasus-kasus tertentu di mana induksi partus dengan PGE2 dan atau drips sintosinon gagal, maka lakukanlah tindakan operatif (Mochtar, 2012).

  Jadi pada PROM penyelesaian persalinan bisa : (1)

  Partus spontan (2)

  Ekstraksi vakum (3)

  Ekstraksi vorcep (4)

  Embriotomi bila anak sudah meninggal (5)

  Seksio sesaria bila ada indikasi obstetric i. Komplikasi

1) Pada anak : IUFD dan IPFD, Asfiksia, dan Prematuritas.

  2) Pada ibu : Partus lama dan infeksi, atonia uteri, perdarahan postpartum, atau infeksi nifas (Mochtar, 2012).

8. Diabetes Mellitus Gestasional a.

  Pengertian

  Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa (Manuaba, 2007).

  b.

  Patofisiologi Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal.

  Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

  Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal.

  (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya). Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial. Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100- 200 mg% belum pasti DM (Wordpres, 2008).

  c.

  Klasifikasi 1)

  Klasifikasi Diabetes Mellitus secara Umum

  a) Tipe I: Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependen Diabetes Mellitus : IDDM).

  b) Tipe II: Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus: NIDDM).

  c) Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.

d) Diabetes mellitus Gestasional (DMG).

  2) Klasifikasi dibuat berdasarkan umur, waktu penyakit timbul, lamanya sakit, berat penyakit dan komplikasi : a)

  Kelas A : diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil). Uji toleransi gula tidak normal. Pengobatan tidak memerlukan insulin, cukup dengan diet saja. Prognosis ibu dan janin baik,

  b) Kelas B : diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun, berlangsungnya kurang dari 10 tahun, tidak disertai kelainan pembuluh darah.

  c) Kelas C : timbul pada umur 10-19 tahun, berlangsung selama 10-19 tahun, tanpa kelainan pembuluh darah.

  d) Kelas D : diderita sejak umur 10 tahun, lama 20 tahun, disertai kelainan pembuluh darah serta arterioskleriosis pada retina, tungkai dan renitis.

  e) Kelas E : telah terjadi klasifikasi pembuluh darah

  f) Kelas F : diabetes dengan nefropasia termasuk adanya gromeluronefritis dan pielonefritis. Diabetes anak remaja

  (juvenilis) merupakan diabetes yang diderita sejak anak- anak/remaja. Karena sedikit atau tidak ada insulin endogen, cenderung timbul keto asidosis (Nugraheny, 2010).

  d.

  Etiologi 1)

  Diabetes tipe I Menurut Brunner dan Suddart ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya dabetes tipe I : a)

  Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I.

  b) Faktor imunologi

  Pada diabetes tipe I terdapat adanya respon otoimun abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

  c) Faktor lingkungan

  Penyelidikan sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor- faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel beta.

  2) Diabetes tipe II

  Menurut Brunner dan Suddarth, mekanisme yang tepat yang menyebabkan belum diketahui. Namun, ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II, antara lain:

  a) Faktor genetik.

  b) Usia.

  c) Obesitas.

  d) Riwayat keluarga.

  e) Kelompok etnik.

  e.

  Diagnosis Diagnosis diabetes mellitus pada ibu hamil agak sukar karena terdapat beberapa faktor yang meningkatkan dan menurunkan konsentrasi glukosa pada ibu hamil. Bila pada trimester pertama terdapat penyulit emesis gravidarum, mungkin saja terjadi penurunan konsentrasi gula darah. Hal ini disebabkan oleh nutrisi ibu hamil kurang akibat tidak dapat makan dan minum dengan baik. Setelah masa emesis gravidarum berakhir, glukosa darah ibu hamil akan meningkat, tetapi tidak dapat dipastikan karena terdapat faktor hormonal yang meningkatkan dan menurunkan glukosa pada saat bersamaan akibat dipergunakan untuk tumbuh kembang janin.

  f.

  Dugaan ibu hamil dengan diabetes mellitus : 1)

  Riwayat keluarga 2)

  Sering mengalami abortus tanpa sebab yang jelas 3)

  Persalinan sulit dengan janin besar (makrosomia) 4)

  Kematian janin intra uteri 5)

  Intrautery growth retardasion 6)

  Prematuritas

7) Terdapat kelainan kongenital janin (Manuaba, 2007).

  g.

  Pengaruh Diabetes pada Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Bayi : 1)

  Kehamilan

  a) Hiperemesis gravidarum dapat mengubah metabolismus hidrat-arang b)

  Pemakaian glikogen bertambah karena myometrium dan jaringan-jaringan lain bertambah c)

  Janin yang bertumbuh memerlukan makin lama makin banyak bahan makanan, termasuk hidrat-arang d)

  Adanya pankreas dan adrenal janin yang sudah berfungsi in utero e)

  Meningkatnya metabolisme basal dengan pertukaran zat yang lebih cepat dalam hati ibu mengurangi banyaknya glikogen cadangan

  f) Sebagian insulin ibu dimusnahkan oleh enzim insulinase dalam plasenta g)

  Khasiat insulin dalam kehamilan dikurangi oleh plasenta laktogen, dan mungkin juga oleh estrogen dan progesterone.

  2) Persalinan

  Kegiatan otot Rahim dan usaha meneran mengakibatkan pemakaian glukosa lebih banyak, sehingga dapat terjadi hipoglikemia, apalagi jikalau wanita muntah-muntah. 3)

  Pengaruh Nifas Laktasi menyebabkan keluarnya zat-zat makanan, termasuk hidrat- arang dari tubuh ibu.

  h.

  Komplikasi yang timbul akibat diabetes pada kehamilan, persalinan, nifas : 1)

  Kehamilan

  a) Abortus dan partus prematurus

  b) Pre-eklampsia

  c) Hidramnion

  d) Kelainan letak janin

  e) Insufisiensi plasenta

  2) Persalinan

  a) Inersia uteri dan atonia uteri b) Distosia bahu karena bayi besar

  c) Kelahiran mati

  d) Lebih sering pengakhiran partus dengan tindakan, termasuk seksio cesaria e)

  Lebih mudah terjadi infeksi

  f) Angka kematian maternal lebih tinggi

  3) Nifas

  Diabetes lebih sering mengakibatkan infeksi nifas dan sepsis, dan menghambat penyembuhan luka jalan lahir, baik rupture perinei maupun luka episiotomy (Saifuddin, 2005). i.

  Penanganan 1)

  Pengobatan medik dan bekerjasama dengan ahli penyakit dalam

  a) Diabetes diet

  Penderita diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet yang mengandung 1200-1800 kalori sehat selama berlangsungnya kehamilan. Pemeriksaan darah dan urin berkala dilakukan untuk mengubah dietnya apabila perlu.

  Dalam triwulan I diet dan pengobatan tidak banyak berbeda denagan keadaan di luar kehamilan. White menganjurkan 30- 40 kalori per Kg berat badan. Garam perlu dibatasi untuk mengurangi kecenderungan akan retensi air dan edema. Diet yang dianjurkan ialah karbohidrat 40 %, protein 2 g/Kg berat badan, lemak 45-60 g.

  Dalam triwulan II metabolisme hidrat-arang dalam tubuh itu berubah, ibu memerlukan lebih banyak bahan makanan, terutama kalori dan protein. Penderita yang di luar kehamilan dan dalam kehamilan triwulan I tidak memerlukan insulin, mungkin sekali perlu diobati dengan insulin dalam triwulan II dan III. Karena itu, gula darah harus diperiksa ulang. Diet dan dosis insulin setiap kali harus disesuaikan dengan keperluan yang berubah-ubah itu, lebih-lebih dalam triwulan III. Juga dalam masa nifas dan laktasi pemeriksaan perlu diulang dan diet disesuaikan.

  b) Pengobatan Insulin

  Pada penderita diabetes dalam kehamilan daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dalam dosis yang sama dengan dosis di luar kehamilan sampai terdapat tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan disatu pihak memudahkan terjadinya hiperglikemik. Karena itu, dosis insulin perlu diubah menurut keperluan. Perubahan-perubahan dosis itu harus dilakukan dengan hati- hati, dengan berpedoman pada 140 mg/dl pemeriksaan gula darah yaitu kadar PP (post prandial) <140 mg/dl.

  Terutama dalam triwulan I mudah terjadi hipoglikemia apabila dosis insulin tidak dikurangi karena wanita kurang makan akibat emesis dan hyperemesis gravidarum. Sebaliknya, dosis insulin perlu ditambah dalam triwulan II apabila wanita sudah mulai suka makan, lebih-lebih dalam triwulan III.

  Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat-arang berkurang dan keperluan akan insulin berkurang pula. Akibatnya ialah bahwa penderita mudah mengalami hipoglikemia apabila diet tidak disesuaikan dan/atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat merupakan bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalahtafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin. Pada hiperglikemia berat dan keto-asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan per jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya ini (Saifuddin, 2005).

  2) Penanganan Obstetrik

  a) Penanganan berdasarkan pertimbangan beratnya penyakit, lama penderita, umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu dan ada tidaknya komplikasi.

  b) Penyakit tidak berat, persalinan biasa c) Bila agak berat memerlukan insulin, induksi persalinan lebih dini 36-38 minggu d)

  Diabetes agak berat riwayat IUFD lakukan SC pada 37 minggu

  e) Diabetes berat dengan komplikasi (preeklamsi, hidramnion, dll), riwayat persalinan yang lalu buruk, induksi persalinan/SC lebih dini

  f) Dalam pengawasan persalinan monitor janin dengan baik (DJJ,

  EKG, USG)

  g) Untuk kehamilan yg mengancam ibu dan janin sarankan tubektomi

  (Nugraheny, 2010). 3)

  Penanganan Neonatus Penanggulangan neonatus, baik yang prematur maupun yang matur, dari seorang penderita diabetes sangat penting dan kadang- kadang menentukan bagi prognosis anak. Walaupun bayi besar dan tampaknya sehat pada permulaan, namun ia tidak bebas dari bahaya yang setiap saat berikutnya dapat mengancam jiwanya. Sebaiknya bayi segera dipindah ke unit perawatan intensif (intensive care) neonatal jikalau ada. Setiap neonatus harus dianggap dan diperlakukan sebagai bayi prematur tanpa memandang umur kehamilannya dan berat badannya, karena hipoglikemia pada bayi sering dijumpai dan dapat bertahan lama, maka gula darah bayi harus diperiksa, terutama apabila umur kehamilan belum mencapai 38 minggu. Pengobatan hipoglikemia secara aktif sangat penting untuk mencegah kemungkinan kelainan neurologik akibat hipoglikemia berat yang berlangsung lama (Saifuddin, 2005).

9. Kenaikan Berat Badan

  Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ atau cairan intrauterine.

Tabel 2.3 Perhitungan Berat Badan Berdasarkan Indeks Masa Tubuh

  Kategori

  IMT Rekomendasi Rendah <19,8 12,5-18 Normal 19,8-26 11,5-16 Tinggi 26-29 7.11,5

  Obesitas ≥29 ≥7 Gemeli

  16-20,5

  Sumber : Marwita, 2017 a.

  Kadar Gula Dalam Darah 1)

  Definisi Kadar gula darah adalah terjadinya suatu peningkatan setelah makan dan mengalami penurunan di waktu pagi hari bangun tidur.

  Bila seseorang dikatakan mengalami hyperglycemia apabila keadaan kadar gula dalam darah jauh diatas nilai normal, sedangkan hypoglycemia suatu keadaan kondisi dimana seseorang mengalami penurunan nilai gula dalam darah dibawah normal (Rudi, 2013). Kadar gula darah merupakan peningkatan glukosa dalam darah. Konsentrasi terhadap gula darah atau peningkatan glukosa serum diatur secara ketat di dalam tubuh. Glukosa dialirkan melalui darah merupakan sumber utama energi untuk sel- sel tubuh. 2)

  Macam-macam Pemeriksaan Gula Darah Menurut Depkes (2008). ada macam-macam pemeriksaan gula darah, yaitu : a)

  Gula darah sewaktu Suatu pemeriksaan gula darah yang dilakukan setiap waktu tanpa tidak harus memperhatikan makanan terakhir yang dimakan.

  b) Gula darah puasa dan 2 jam setelah makan

  Suatu pemeriksaan gula darah yang dilakukan pasien sesudah berpuasa selama 8 – 10 jam, sedangkan pemeriksaan gula darah 2 jam sesudah makan yaitu pemeriksaan yang dilakukan 2 jam dihitung sesudah pasien menyelesaikan makan.

  3) Nilai Normal Kadar Gula Darah

  Nilai untuk kadar gula darah dalam darah bisa dihitung dengan beberapa cara dan kriteria yang berbeda. Berikut ini tabel untuk penggolongan kadar glukosa dalam darah sebagai patokan penyaring (lihat tabel 2.1)

Tabel 2.4 Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosa DM (mg/dl)

  Bukan Belum DM DM pasti DM

  

Kadar Glukosa PlasmaVena <100 100-199

≥200 Darah sewaktu Plasma kapiler <90 90-199 ≥200 (mg/dL) Kadar Glukosa PlasmaVena <100 100-125 ≥126

Darah puasa Plasma kapiler <90 90-99

  ≥100 (mg/dL)

  Sumber : (Kesehatan, 2014).

  Sedangkan menurut Rudi (2013). Hasil pemeriksaan kadar gula darah dikatakan normal bila : a) : < 110 mg/dL

  Gula darah sewaktu

  b) : 70 – 110 mg/dL Gula darah puasa

  c) : 110 – 150 mg/dL Waktu tidur

  d) : < 160 mg/dL 1 jam setelah makan e) : < 140 mg/dL 2 jam setelah makan f) : <140 mg/dL

  Pada wanita hamil B.

   PERSALINAN 1.

  Pengertian Persalinan Menurut Manuaba (2010). persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri. Persalianan adalah suatu proses membuka dan menipisnya serviks sehingga janin turun kedalam jalan lahir (Saifudin, 2009).

  Persalinan adalah rangkaian yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan di akhiri dengan pelahiran plasenta (Varney, 2008).

2. Tanda –tanda persalinan a.

  Tanda-tanda permulaan persalinan yaitu: Menurut Mochtar (2012). Tanda tanda permulaan persalinan yaitu:

  1) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul

  2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3)

  Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karna kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.

  4) Perasaan nyeri diperut dan di pinggang oleh adanya kontraksi- kontraksi lemah uterus, kadang-kadang disebut “false labor

  pains ”.

  5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar,sekresinya betambah dan kadang bercampur darah (bloody show) b.

  Tanda-tanda inpartu 1)

  Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

  2) Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karna robekan-robekan kecil pada serviks.

  3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

  4) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan (Mochtar, 2012).

3. Mekanisme persalinan

  Menuurut Holmes, D & Baker (2011). terdapat tiga faktor penting dalam persalinan yaitu:Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengejan, keadaan jalan lahir, dan faktor janin. Sedangkan mekanisme persalinan dimulai dari masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dalam keadaan sinklintismus, ialah apabila bagian terluas dari bagian presentasi janin berhasil masuk ke pintu atas panggul, jika kepala janin masih dapat dipalpasi lebih dari dua perlimaan diabdomen maka belum terjadinya engagement.selama kala satu persalinan, kontraksi dan reaksi otot uterus memberikan tekanan pada janin untuk turun, proses ini dipercepat dengan pecahnya ketuban dan upaya ibu untuk mengejan sehingga menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul.

  Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas kebawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, maka kepala mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi dalamdengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada setiap his vulva lebih membuka dan kepala janin semakin terlihat, perinium menjadi semakin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu terlahir. Setelah kepala lahir maka kepala melakukan rotasi yang disebut putaran paksi luar untuk menyesuaikankedudukan kepala dan punggung bayi (Prawirohardjo, 2010).

4. Tahapan persalinan

  Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu: a.

  Kala I (kala pembukaan) Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka

  (dilatasi) dan mendatar (effacement). Kala 1 di bagi atas 2 fase,

  yaitu: 1)

  Fase laten: pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm. Lamanya 7-8 jam.

  2) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase:

  a) Periode askselerasi: berlangsung jam, pembukaan menjadi 4 cm.

  b) Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.

  c) Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (Mochtar, 2012). Rencana asuhan persalinan pada kala I satu: menurut (Sondakh , 2013). ada beberapa rencana tindakan dalam asuhan kala 1 dapat dilihat pada penjelasan di bawah ini.

  1) Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi

  2) Persiapan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang diperlukan

  3) Persiapan rujukan

  4) Memberikan asuhan sayang ibu

  5) Pengurangan rasa sakit

  Menurut Varney, pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut: a)

  Menghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan (suami, orang tua) b)

  Pengaturan posisi, duduk atau setengah duduk, merangkak, berjongkok, berdiri, atau berbaring miring ke kiri c)

  Relaksasi pernafasan

  d) Istirahat dan privasi

  e) Penjelasan mengenai proses atau kemajuan persalinan atau prosedur yang akan di lakukan f)

  Asuhan diri

  g) Sentuhan

  (1) Dukungan emosional

  (2) Mengatur posisi

  (3) Pemberian cairan dan nutrisi

  (4) Kebutuhan psikologis

  (5) Kamar mandi

  (6) Mengkosongkan kandung kemih

  h) Pencegahan infeksi i)

  Persiapan persalinan b.

  Kala II (kala pengeluaran janin) Kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada

  rektum, membuat ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka, vulva membuka dan perinium meregang.

  Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1 ½- 2 jam, pada multi ½ - 1 jam (Mochtar, 2012).

  Menurut (Varney, 2007). penjadwalan pengecekan tanda-tanda vital berikut menunjukan frekuensi normal yang dapat diterima untuk seorang wanita normal selama fase aktif kala satu persalinan tanpa memerhatihan lingkungan : 1)

  Tekanan darah; setiap jam 2)

  Temperatur, denyut nadi, dan pernapasan : a) Setiap 2 jam ( atau setiap 4 jam) jika temperature normal dan ketuban keruh.

  b) Setiap jam ( atau setiap 2 jam ) setelah ketuban pecah) c.

  Kala III (Kala pengeluaran Uri) Kala III berlangsung mulai dari bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap. Biasanya, plasenta akan lahir dalam 15-30 menit

  (Mochtar, 2012).

  Rencana asuhan persalinan kala III 1)

  Perubahan fisiologis pada kala III 2)

  Perubahan bentuk dan tinggi fundus Menurut (Sondakh, 2013). setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh, dan tinggi fundus biasanya terletak di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah. Uterus berbentuk menyerupai buah pir atau alpukat, dan fundus berada di atas pusat (sering kali mengarah ke sisi kanan)

  3) Tali pusat memanjang

  4) Semburan darah mendadak dan singkat

  Manajemen aktif kala III Tujuan manajemen kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu. Mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan kala III persalinan jika di bandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis (Sondakh, 2013). Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama, yaitu: 1)

  Memberikan suntikan oksitosin dalam satu menit pertama setelah bayi lahir.

  2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali

  3) Masase fundus uteri d.

  Kala IV Kala IV yaitu kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum (Mochtar, 2012). Asuhan persalinan pada kala IV 1)

  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan pervaginam 2)

  Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin selama 10 menit

  3) Menempatkan klem tali pusat DTT atau mengikat tali pusat dengan simpul mati bagian pusat yang berseragaman dengan simpul mati sekeliling tali pusat 1 cm dari pusat

  4) Mengikat satu lagi simpul mati bagian pusat yang berseragaman dengan simpul mati yang pertama

  5) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin

  0,5% untuk dekomentasi selama 10 menit. Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi 6)

  Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai