2006 SE06 ques SE06 UMK DISTRIBUSI
1. Propinsi :
2. Kabupaten/Kota *) :
3. Kecamatan :
4. Kelurahan/Desa *) :
5. Daerah : Perkotaan 1 Perdesaan 2
6. Tipologi Kelurahan/Desa *) : Non Konsentrasi 1 Konsentrasi 2
7. Nomor Blok Sensus :
8. Nomor Sub Blok Sensus **) :
9, Nomor Urut Perusahaan/Usaha Terpilih ***) :
10, Nomor Urut Sampel ***)
11. Jenis Sampel : Utama 1 Pengganti 2
12. Nama Lengkap Perusahaan/Usaha/Pengusaha : ..
13. Alamat lengkap perusahaan/usaha : ..
. ..
RT : . ... / RW : ...
Kode pos :
Nomor Telepon : (
)
...
Ext :
Nomor Fax.
: (
)
...
E6mail
:
...
.
Homepage
:
...
.
!" # " $
% &
$ # !# ' & ( ))*+ + $ &
, - # !# ' & ( ))*+ + $ &
.
-/ $ # !# ' & ( ))*+ + $ *
! "
e6mail : se06@mailhost.bps.go.id
BLOK I: PE
GE
ALA
TEMPAT
(1) (2)
#$#$ $
!
$ $$ %
$ $
!
# &
Telepon : (021) 381 0291 6 4, 384 1195, 384 2508 pes: 1080 Fax : (021) 386 3815
BADA
PUSAT STATISTIK
,
,/01
REPUBLIK I
DO
ESIA
(2)
TATA TERTIB PENGISIAN KUESIONER
Semua isian harus ditulis dengan jelas agar mudah dibaca. Penulisan kata kata harus menggunakan huruf kapital (balok) serta tidak boleh disingkat, kecuali kata kata yang terlalu panjang. Angka harus ditulis dengan angka biasa (bukan angka romawi).
Cara pengisian daftar :
1. Kegiatan utama yang dilakukan usaha ini:
...))))) ...)))))
1. 2. 3. 4.
2. Nama pengusaha : )))..))))))))))))))))))))))
3. Jenis kelamin : laki laki $$.. 1 perempuan $$. 2
4. Umur : . . . tahun
5. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan:
Tidak tamat SD 1 SMA & sederajat 4 D IV, S1 atau lebih 7
SD & sederajat 2 Diploma I/II 5
SMP & sederajat 3 Sarjana muda / D III 6
6. Bentuk badan hukum/badan usaha/perijinan:
PT 1 Firma 4 Ijin khusus dari Instansi terkait 6
Koperasi 2 Yayasan 5 Tidak berbadan hukum/ usaha 7
CV 3
7.
8. a.
ya 1 tidak 2
b.Jika Ya, berapa banyak komputer yang digunakan di perusahaan/usaha: $$. Unit c.
ya 1 tidak 2
USAHA PERDAGANGAN (KATEGORI: G)
1. Barang dagangan berasal dari:
a. Produsen : $$$$.. %
b. Pedagang Besar (Distributor/Agen/Pengumpul) : $$$$.. %
c. Supermarket/Swalayan : $$$$.. %
d. Pedagang eceran lainnya : $$$$.. %
1 0 0 %
2. Barang dagangan dijual kepada:
a. Rumah tangga : $$$$.. %
b. Pedagang lain : $$$$.. %
c. Pemerintah/Institusi : $$$$.. %
d. Lainnya : $$$$.. %
1 0 0 %
Apakah dalam mengelola perusahaan/usaha menggunakan komputer ?
Apakah perusahaan memanfaatkan fasilitas jaringan internet ?
BLOK II.1: KETERANGAN UMUM
Tahun mulai beroperasi/berproduksi secara komersial: ))))))).
(1) (2)
Kategori
Kode KBLI
(3)
3. a. Apakah menerima titipan barang dagangan dari pihak lain (konsinyasi) ?
ya 1 tidak 2
b. Jika 'ya', persentase nilai barang konsinyasi : ..))). %
c. Komisi yang diterima dari nilai hasil penjualan : ..))). %
4. Lokasi Usaha:
Perumahan 1 Perkantoran 4
Pasar 2 Sekolah/Kampus 5
Mall/Pertokoan 3 Lainnya ! """"""""""" # 6
5. Khusus pedagang kaki lima dan keliling, sarana utama yang digunakan:
Mobil 1 Gerobak 4
Motor 2 Tenda 5
Sepeda 3 Lainnya ! """"""""""" # 6
PENYEDIAAN MAKAN/MINUM, BAR, DAN JASA BOGA (KATEGORI: H)
Restoran/rumah makan di tempat tetap (KBLI: 5521., 55220, 55240.)
6. a. Kapasitas tempat duduk yang tersedia : ))))).. orang
b. Rata>rata banyaknya tamu per hari : ))))).. orang
c. Jenis masakan utama yang disajikan:
Indonesia ! """""""""" """"""" # 1 Jepang 3
Cina 2 Lainnya 4
d. Lokasi Usaha:
Perumahan 1 Perkantoran 4
Pasar 2 Sekolah/Kampus 5
Mall/Pertokoan 3 Lainnya ! """"""""""" # 6
Bar (KBLI: 55230)
7. a. Kapasitas tempat duduk yang tersedia : ))))).. orang
b. Rata>rata banyaknya tamu per hari : ))))).. orang
Penjual makanan dan minuman keliling/tempat tidak tetap (KBLI: 55250)
8. Makanan/minuman yang terjual per hari : ))))).. porsi
Usaha Jasa Boga (KBLI: 55260)
9. a. Rata>rata banyaknya pesanan/order per bulan setahun yang lalu : )).. pesanan
b. Rata>rata banyaknya porsi per pesanan : )).. porsi
USAHA TRANSPORTASI, PERGUDANGAN DAN KOMUNIKASI (KATEGORI: I)
Perusahaan/usaha Angkutan Jalan (KBLI: 602..), Angkutan Laut (KBLI: 611..) dan ASDP (612..), kecuali 60223.
10. a. Rata>rata jumlah penumpang per hari : ))))).. orang
b. Rata>rata jumlah barang per hari : ))))).. kg
11. Jenis kendaraan yang dioperasikan: Milik sendiri (Unit) Sewa (Unit)
a. Mobil penumpang $$.... $$....
b. Bus $$.... $$....
c. Truk $$.... $$....
d. Sepeda motor $$.... $$....
e. Perahu bermotor $$.... $$....
f. Kendaraan bermotor lainnya $$.... $$....
g. Angkutan tidak bermotor $$.... $$....
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
(4)
12. a. Paket perjalanan yang tersedia : ))))).. paket
b. Banyaknya order/pesanan perjalanan : ))))).. order
c. Jumlah armada : ))))).. unit
Pergudangan (KBLI: 632..)
13. Fasilitas penyimpanan barang yang dioperasikan:
a. Gudang tertutup:
1) Volume gudang yang dikuasai : ...$$$$$ m3
2) Rata rata volume gudang tersewa per hari : ...$$$$$ m3
b. Gudang terbuka:
1) Luas gudang yang dikuasai : ...$$$$$ m2
2) Rata rata luas gudang tersewa per hari : ...$$$$$ m2
14. Lokasi gudang:
Terminal/Stasiun KA/Pelabuhan/Bandara 1 Lainnya ! "" ""# 3
Pasar 2
15. Banyaknya pengguna jasa pergudangan : ))) pengguna
Jasa Perparkiran (KBLI: 63351 dan 63352)
16 Luas area parkir yang dikuasai pada akhir bulan yang lalu:
a. Di badan jalan ( ) : ...$$$$$ m2
b. Di luar badan jalan ( ) : ...$$$$$ m2
17. Rata>rata kendaraan yang diparkir per hari:
a. Di badan jalan ( ) : ...$$$$$ unit
b. Di luar badan jalan ( ) : ...$$$$$ unit
Jasa Biro Perjalanan Wisata/Agen Perjalanan Wisata/Jasa Perjalanan Wisata lainnya (KBLI: 6341.., 63420, 63490)
18. a. Jumlah paket yang terjual : $$.... paket
b. Jumlah tiket terjual menurut moda angkutan:
1) Kereta Api : $$$$$.. tiket
2) Bus/mobil penumpang : $$$$$.. tiket
3) Kapal Laut : $$$$$.. tiket
4) Pesawat : $$$$$.. tiket
19. Jumlah armada yang dikuasai perusahaan pada akhir bulan lalu:
a. Bus : $$$$$.. unit
b. Non Bus : $$$$$.. unit
Jasa Pramuwisata (KBLI: 63430)
20. a. Jumlah pramuwisata yang menjadi pegawai tetap pada akhir bulan lalu: ..)orang
b. Bahasa asing yang dikuasai pramuwisata perusahaan ini:
Inggris 1 Jepang 8
Perancis 2 Arab 16
Mandarin 4 Lainnya ! """" """"" # 32
c. Jumlah wisatawan yang dilayani:
1) Wisatawan Nusantara : $$$..$.... Orang
2) Wisatawan Mancanegara : $$$..$.... Orang
d. Jika rincian c.2, ada isian, wisatawan terbanyak yang dilayani berasal dari:
ASEAN 1 Eropa 4 Australia 6
Asia (selain ASEAN) 2 Timur Tengah 5 Afrika 7
Amerika 3
(1) (2)
Perusahaan/usaha Angkutan Pariwisata (KBLI: 60223)
(5)
Jasa Konvensi, Pameran dan Perjalanan Insentif [63440]
21. Banyaknya pertemuan/pameran yang diselenggarakan selama tahun 2006
a. : $$$$$$ paket
b. : $$$$$$ paket
c. : $$$$$$ paket
d. : $$$$$$ paket
Jasa Impresariat/Event Organizer [63450]
22. Banyaknya pertunjukkan ! # yang diselenggarakan selama tahun 2006:
1) Kesenian : $$$$$$ paket
2) Olahraga : $$$$$$ paket
Jasa Konsultasi Pariwisata [63460]
23. Banyaknya klien yang dilayani selama tahun 2006 menurut jenis:
a. Penyusunan studi kelayakan : $$$$$.. klien : $$$$$.. klien
b. Perencanaan : $$$$$.. klien : $$$$$.. klien
c. Pengawasan : $$$$$.. klien : $$$$$.. klien
d. Manajemen : $$$$$.. klien : $$$$$.. klien
e. Penelitian : $$$$$.. klien : $$$$$.. klien
Jasa Informasi Pariwisata [63470]
24. Banyaknya klien yang dilayani selama tahun 2006:
a. Perorangan : $$$$$. orang
b. Institusi/Kelompok : $$$$$.. kelompok
25. Persentase informasi pariwisata yang diberikan selama tahun 2006:
a. Obyek dan daya tarik wisata : $$$. %
b. Sarana pariwisata : $$$. %
c. Jasa Pariwisata : $$$. %
d. Lainnya : $$$. %
1 0 0 %
26. Barang yang dikirimkan: : )))..).... kg
27. Jangkauan pelayanan:
Dalam negeri 1 Luar negeri 2 Dalam dan Luar negeri 3
28. Kendaraan yang digunakan:
a. Sepeda motor : $$$..$.... unit
b. Mobil boks : $$$..$.... unit
c. Truk : $$$..$.... unit
d. Lainnya : $$$..$.... unit
29. Alat/media komunikasi yang digunakan:
Telepon 1 Internet 4
Faksimili 2 Radio trunking/radio panggil 8
Perusahaan Jasa Pengiriman dan Pengepakan (KBLI: 635..), Unit Pelayanan Pos (KBLI: 64120), Perusahaan Jasa Kurir/Jasa Titipan Swasta (KBLI: 64130)
(1)
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
(2)
Institusi/Kelompok Perorangan
(6)
Perusahaan/Usaha Wartel/Warpostel/Warparpostel/Kiospon (KBLI: 64314), Warnet (KBLI: 64325) 30. Sarana yang dioperasikan pada akhir bulan yang lalu:
a. Kamar Bicara Umum (KBU) : $$$..$.... unit
b. Pesawat Telepon : $$$..$.... unit
c. Faksimili : $$$..$.... unit
d. Komputer : $$$..$.... unit
e. Printer : $$$..$.... unit
f. Scanner : $$$..$.... unit
31. Lokasi Usaha:
Perumahan 1 Perkantoran 4
Pasar 2 Sekolah/Kampus 5
Mall/Pertokoan 3 Lainnya ! """"""""""" # 6
32. Sambungan komunikasi:
Dengan kabel 1 Tanpa kabel 2 Dengan dan tanpa kabel 3
Khusus Wartel/Warpostel/Warparpostel/Kiospon 33. Jangkauan pelayanan yang diberikan:
Dalam Negeri 1 Luar Negeri 2 Dalam dan luar negeri 3
Khusus Warnet
34. a. Rata>rata pelanggan dalam sehari : )))..).... orang
b. Rata>rata waktu pemakaian per pelanggan : )))..).... jam
Perusahaan/Usaha jasa telekomunikasi lainnya (KBLI:64319 ) 35. Jumlah voucher/pulsa elektrik yang terjual:
a. Voucher senilai > Rp.150.000 : $$$..$.... unit
b. Voucher senilai Rp.100.000 : $$$..$.... unit
c. Voucher senilai Rp.50.000 : $$$..$.... unit
d. Voucher senilai < Rp.50.000 : $$$..$.... unit
36. Jumlah penjualan kartu perdana : )))..).... unit
(1) (2)
(7)
1. Pekerja, hari kerja, dan jumlah pekerja harian lepas kegiatan
a. Banyaknya Pekerja b. Jumlah hari kerja
2. a. Rata>rata jam kerja perusahaan/usaha per hari sebulan yang lalu : . . . . jam
b. Hari kerja selama sebulan yang lalu : . . . hari
3. Banyaknya pekerja/karyawan dibayar dan tidak dibayar (termasuk pengusaha), menurut kelompok umur,
dan jenis pekerja/karyawan pada akhir bulan yang lalu
Kelompok Umur: 1). Kurang dari 15 tahun 2). 15 tahun atau lebih
4.
a. Upah/gaji $$...$$.$$$$$$$
b. Upah lembur $$...$$.$$$$$$$
c. Hadiah, bonus dan sebagainya $$...$$.$$$$$$$
d. Tunjangan dan sebagainya $$...$$.$$$$$$$
e. Jumlah rincian (4.a s/d 4.d)
))...)).)))))))
Jumlah kol (2) s/d (5) Uraian
Des
! #
Perempuan
$$$$$ $$$$$ $$$$$
Balas jasa pekerja dibayar selama sebulan yang lalu
Nilai (Rupiah) (2) (1)
Nop
$ $ $
$ %
Mar Apr Mei
Uraian Tahun 2006
Jan Feb Jun Jul Ags Sept Okt
Laki > laki Pekerja Dibayar
$$$$$ (2)
Perempuan Laki > laki
(4) (3)
$$$$$ $$$$$
$$$$$ $$$$$
$$$$$
Balas jasa
Pekerja Tidak Dibayar/ Pekerja Keluarga
$$$$$
BLOK III: PEKERJA, HARI KERJA, JAM KERJA, DAN BALAS JASA PEKERJA
(6) (5)
(1)
!
& ! #
! #
$$$$$ $$$$$ $$$$$
$$$$$
' $
!
$$$$$
! (
$ )
$
(
(8)
(1)
1. Biaya bahan bakar dan pelumas: )))))))))
a. Bensin $$$ $$$$$$$$$
b. Solar $$$ $$$$$$$$$
c. Minyak Diesel $$$ $$$$$$$$$
d. Minyak Tanah $$$ $$$$$$$$$
e. Elpiji $$$ $$$$$$$$$
f. Kayu/Arang $$$ $$$$$$$$$
g. Bahan bakar lainnya $$$ $$$$$$$$$
h. Pelumas $$$ $$$$$$$$$
2. Listrik, gas kota, dan air bersih )))))))))
a. Listrik $$$ $$$$$$$$$
b. Gas kota $$$ !" $$$$$$$$$
c. Air bersih $$$ !" $$$$$$$$$
3. Alat tulis kantor $$$$$$$$$
4. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
5. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi $$$$$$$$$
6. Sewa mesin dan alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi dan
barang modal lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
7. Sewa tanah untuk usaha (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
8. Bunga atas pinjaman (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
9. Pajak tak langsung (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
* $
10. Biaya lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
*
11. Jumlah rincian (1 s/d 10) )))))))))
(1)
USAHA PERDAGANGAN (KATEGORI: G)
1. Pembelian barang dagangan yang terjual $$$$$$$$$
2. Biaya transportasi untuk membeli dan menjual barang dagangan $$$$$$$$$
3. Biaya pembungkus/pengemasan/pengepakan $$$$$$$$$
4. Jumlah rincian (1 s/d 3) )))))))))
PENYEDIAAN MAKAN/MINUM (KATEGORI: H)
5. Pembelian bahan makanan/minuman yang diolah $$$$$$$$$
6. Pembelian makanan jadi yang terjual $$$$$$$$$
7. Pembelian minuman jadi yang terjual $$$$$$$$$
8. Biaya pengemasan/pengepakan termasuk bahan pembungkus $$$$$$$$$
9. Jumlah rincian (5 s/d 8) )))))))))
USAHA TRANSPORTASI, PERGUDANGAN DAN KOMUNIKASI (KATEGORI: I)
Perusahaan/usaha Angkutan Darat (KBLI: 602..) dan Angkutan Air (KBLI: 61..):10.Biaya bahan bakar dan pelumas Volume )))))))).
a. Bensin $$$.. Liter $$$$..$$$$$
b. Solar $$$.. Liter $$$$..$$$$$
c. Bahan bakar lainnya $$$$$$ $$$$..$$$$$
d. Pelumas $$$.. Liter $$$$..$$$$$
11.Setoran/sewa/kontrak armada yang dioperasikan )))))))).
12.Jumlah rincian (10 dan 11) )))))))).
(2)
BLOK IV.1: BIAYA/PENGELUARAN UMUM SELAMA SEBULAN YANG LALU
Nilai (Rupiah)
Uraian Nilai (Rupiah)
Uraian
(2)
(9)
(1)
Jasa Biro Perjalanan Wisata [63411, 63412, 63413, 63414, 63415]
13. )))))))).
a. Transportasi $$$$..$$$$$
b. Akomodasi $$$$..$$$$$
c. Konsumsi $$$$..$$$$$
d. Pramuwisata $$$$..$$$$$
e. Lainnya $$$$..$$$$$
Jasa Konvensi, Pameran dan Perjalanan Insentif [63440]
14. )))))))).
a. Transportasi $$$$..$$$$$
b. Akomodasi $$$$..$$$$$
c. Konsumsi $$$$..$$$$$
d. Lainnya $$$$..$$$$$
Jasa Impresariat [63450]
15. $$$$..$$$$$
16.Biaya/honor Artis/Group Band/Atlet $$$$..$$$$$
17.Biaya Perijinan $$$$..$$$$$
18.Jumlah rincian (15 s/d 17) )))))))).
19.
)))))))).
20. )))))))).
21.Pembelian voucher dan kartu perdana yang terjual )))))))).
BLOK V: PENDAPATAN SELAMA SEBULAN YANG LALU
1. Pendapatan*) dari kegiatan utama 2. Pendapatan dari kegiatan lain
a. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
3. Pendapatan lainnya:
a.
b. Sumbangan, hadiah, dan sejenisnya
4. Jumlah rincian (1 s/d 3) +
! +
" !# !"$% (
" (
( (
& (
" & ! (
' ( ) * ) (
' ) * (
(
& !& !& !& !' (
( %
Perusahaan/Usaha Wartel/Warpostel/Warparpostel/Kiospon (KBLI: 64314), & Warnet (KBLI: 64325)
))))))))))))))))))).. ))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
+ ( %
Uraian Biaya penyelenggaraan pertunjukan
Perusahaan/Usaha Jasa Telekomunikasi lainnya (KBLI: 64319)
Biaya kemasan untuk perusahaan jasa pengiriman & pengepakan, pembelian benda pos, materai, dll
(2)
Biaya penyelenggaraan paket wisata:
Biaya penyelenggaraan paket konvensi:
Perusahaan Jasa Pengiriman dan Pengepakan (KBLI: 635..), Unit Pelayanan Pos (KBLI: 64120), Perusahaan Jasa Kurir/Jasa Titipan Swasta (KBLI: 64130)
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
Uraian Nilai (Rupiah)
+ # ( $
Nilai ( Rupiah ) (2)
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
Bunga atas simpanan, deviden, royalti/hak cipta, dan sejenisnya )))))))))))))))))))..
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
(10)
! " ! "
)))))))))))))))).. ...)))))))))))))).. )).))))))))))..
, & ! # !%#
1. Modal kerja:
a. Uang tunai ( )
b. Persediaan barang barang untuk kegiatan usaha
2. Barang Modal Tetap untuk usaha: *)
a. Tanah b. Bangunan
c. Mesin dan perlengkapannya d. Kendaraan
e. Barang modal lainnya
*)
3. Jumlah (1 + 2) 4. Sumber modal:
a. Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) $$$% --. & /000
b. Pihak lain $$$%
,
-! # ' %
! # '
5. a. Jika rincian 4.b terisi, sumber modal berasal dari:
pinjaman bank 1 modal ventura 8
pinjaman koperasi 2 pinjaman dari perorangan 16
pinjaman lembaga keuangan pinjaman keluarga / famili 32
bukan bank 4 lainnya! """"" "" " " # 64
b. Berdasarkan rincian 5.a, asal sumber modal yang utama: . . . .
6. Jika , alasan utama tidak meminjam dari bank
adalah:
tidak tahu prosedur 1 suku bunga tinggi 4
prosedur sulit 2 usulan ditolak 5
tidak ada agunan 3 tidak berminat 6
BLOK VI: RINGKASAN
#
,
! #
PENDAPATAN BIAYA/PENGELUARAN SELISIH
(3) Jenis Modal
(1) (1)
&
(2) (3)
Persentase Penambahan
setahun lalu
! " # $ % & " ! #
, $
%
BLOK VII: PERMODALAN
(4) Nilai pada akhir
bulan lalu (rupiah)
(2)
Persentase Pengurangan
(11)
1. a. Apakah usaha ini mengalami kesulitan selama setahun yang lalu ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", kesulitan utama yang dialami:
bahan baku 1 transportasi 5
pemasaran 2 ketrampilan tenaga kerja 6
permodalan 3 upah buruh 7
BBM/energi 4 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
c. Jika 1.b berkode 1 (kesulitan utama bahan baku), kesulitannya adalah:
bahan baku langka 1 lokasi bahan baku jauh 3
bahan baku mahal 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
2. a. Apakah usaha ini menjadi anggota koperasi ?
ya 1 tidak 2
b. Apakah usaha ini pernah menerima pelayanan dari koperasi selama tahun 2006
ya 1 tidak 2
c. Jika "ya", jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima:
pinjaman uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku / bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8
barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
3. a. Apakah usaha ini menjalin kemitraan dengan usaha lain ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis kemitraan yang dijalin berupa:
uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku/ bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8
barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
4. a. Apakah usaha ini menerima bantuan untuk mengembangkan usaha ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis bantuan yang pernah diterima:
bantuan uang/modal 1 bantuan mesin & peralatan 4
bantuan bahan baku 2
c. Badan/lembaga apa yang memberi bantuan ?
Instansi pemerintah 1 Yayasan/LSM 8
Perusahaan swasta 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
Perbankan 4
5. Jika selama setahun yang lalu tidak pernah memperoleh bantuan untuk
pengembangan usaha ( ! " ) alasan utamanya adalah:
tidak tahu prosedur 1 tidak berminat 3 lainnya 5
proposal ditolak 2 tidak tahu 4 ( $$$$....$...$.)
6. a. Apakah ada pekerja di perusahaan/usaha ini yang pernah mengikuti
bimbingan/pelatihan/penyuluhan ?
! $ #
ada 1 tidak ada 2
b. Jika "ada" , bimbingan/pelatihan/penyuluhan tersebut diselenggarakan oleh:
sendiri 1 pihak lain : pemerintah 2
perusahaan swasta 4
LSM 8
lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
c. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang diikuti:
manajerial 1 pemasaran 4
ketrampilan/teknik produksi 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
' ! &)'+ 1#
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA
(2) (1)
(12)
7. Wilayah pemasaran selama setahun yang lalu:
a. di dalam negeri:
1). dalam satu kabupaten/kota : $... $$... %
2). dalam satu propinsi : $... $$... %
3). antar propinsi : $... $$... %
b. ke luar negeri/ekspor : $... $$... %
8. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang lalu ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
9. Bagaimana perkiraan keadaan prospek perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang akan datang ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
10. a. Apakah ada rencana untuk mengembangkan/memperluas usaha ini setahun yang akan datang ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "Ya", rencana yang akan ditempuh:
memperluas tempat usaha 1 meningkatkan keahlian 3
membuka cabang 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
c. Jika "Tidak", alasan utama adalah:
kekurangan modal 1 kurang keahlian 3
Kesulitan pemasaran 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
1. Nama Pemberi Jawaban : . . . .
2. Jabatan : . . . .
3. Tanggal Pengesahan :
4. Tanda Tangan : . . . . #
$
1. Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksaan Kegiatan 3. Tanda tangan
$$$$.$.. s.d$.$$$$.. 2007 $$$$$..$.. s.d$$$$$$.$.. 2007
BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAHAN PENGAWASAN
(1) (2) (3)
(1)
. . . .
BLOK X: PENGESAHAN
BLOK IX: CATATAN
pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner.
(2)
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (lanjutan)
(1)
1. Pekerja, hari kerja, dan jumlah pekerja harian lepas kegiatan
a. Banyaknya Pekerja b. Jumlah hari kerja
2. a. Rata>rata jam kerja perusahaan/usaha per hari sebulan yang lalu : . . . . jam b. Hari kerja selama sebulan yang lalu : . . . hari
3. Banyaknya pekerja/karyawan dibayar dan tidak dibayar (termasuk pengusaha), menurut kelompok umur, dan jenis pekerja/karyawan pada akhir bulan yang lalu
Kelompok Umur: 1). Kurang dari 15 tahun 2). 15 tahun atau lebih
4.
a. Upah/gaji $$...$$.$$$$$$$
b. Upah lembur $$...$$.$$$$$$$
c. Hadiah, bonus dan sebagainya $$...$$.$$$$$$$ d. Tunjangan dan sebagainya $$...$$.$$$$$$$ e. Jumlah rincian (4.a s/d 4.d)
))...)).)))))))
Jumlah kol (2) s/d (5) Uraian
Des
! #
Perempuan
$$$$$ $$$$$ $$$$$
Balas jasa pekerja dibayar selama sebulan yang lalu
Nilai (Rupiah) (2) (1)
Nop
$ $ $
$ %
Mar Apr Mei
Uraian Tahun 2006
Jan Feb Jun Jul Ags Sept Okt
Laki > laki Pekerja Dibayar
$$$$$
(2)
Perempuan Laki > laki
(4) (3)
$$$$$ $$$$$
$$$$$ $$$$$
$$$$$
Balas jasa
Pekerja Tidak Dibayar/ Pekerja Keluarga
$$$$$
BLOK III: PEKERJA, HARI KERJA, JAM KERJA, DAN BALAS JASA PEKERJA
(6) (5)
(1)
!
& ! #
! #
$$$$$ $$$$$ $$$$$
$$$$$
' $
!
$$$$$
! (
$ )
$
(
(2)
(1)
1. Biaya bahan bakar dan pelumas: )))))))))
a. Bensin $$$ $$$$$$$$$
b. Solar $$$ $$$$$$$$$
c. Minyak Diesel $$$ $$$$$$$$$
d. Minyak Tanah $$$ $$$$$$$$$
e. Elpiji $$$ $$$$$$$$$
f. Kayu/Arang $$$ $$$$$$$$$
g. Bahan bakar lainnya $$$ $$$$$$$$$
h. Pelumas $$$ $$$$$$$$$
2. Listrik, gas kota, dan air bersih )))))))))
a. Listrik $$$ $$$$$$$$$
b. Gas kota $$$ !" $$$$$$$$$
c. Air bersih $$$ !" $$$$$$$$$
3. Alat tulis kantor $$$$$$$$$
4. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
5. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi $$$$$$$$$
6. Sewa mesin dan alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi dan
barang modal lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
7. Sewa tanah untuk usaha (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
8. Bunga atas pinjaman (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
9. Pajak tak langsung (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
* $
10. Biaya lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
*
11. Jumlah rincian (1 s/d 10) )))))))))
(1)
USAHA PERDAGANGAN (KATEGORI: G)
1. Pembelian barang dagangan yang terjual $$$$$$$$$
2. Biaya transportasi untuk membeli dan menjual barang dagangan $$$$$$$$$
3. Biaya pembungkus/pengemasan/pengepakan $$$$$$$$$
4. Jumlah rincian (1 s/d 3) )))))))))
PENYEDIAAN MAKAN/MINUM (KATEGORI: H)
5. Pembelian bahan makanan/minuman yang diolah $$$$$$$$$
6. Pembelian makanan jadi yang terjual $$$$$$$$$
7. Pembelian minuman jadi yang terjual $$$$$$$$$
8. Biaya pengemasan/pengepakan termasuk bahan pembungkus $$$$$$$$$
9. Jumlah rincian (5 s/d 8) )))))))))
USAHA TRANSPORTASI, PERGUDANGAN DAN KOMUNIKASI (KATEGORI: I)
Perusahaan/usaha Angkutan Darat (KBLI: 602..) dan Angkutan Air (KBLI: 61..):10.Biaya bahan bakar dan pelumas Volume )))))))).
a. Bensin $$$.. Liter $$$$..$$$$$
b. Solar $$$.. Liter $$$$..$$$$$
c. Bahan bakar lainnya $$$$$$ $$$$..$$$$$
d. Pelumas $$$.. Liter $$$$..$$$$$
11.Setoran/sewa/kontrak armada yang dioperasikan )))))))).
12.Jumlah rincian (10 dan 11) )))))))).
(2)
BLOK IV.1: BIAYA/PENGELUARAN UMUM SELAMA SEBULAN YANG LALU
Nilai (Rupiah)
Uraian Nilai (Rupiah)
Uraian
(2)
(3)
(1)
Jasa Biro Perjalanan Wisata [63411, 63412, 63413, 63414, 63415]
13. )))))))).
a. Transportasi $$$$..$$$$$
b. Akomodasi $$$$..$$$$$
c. Konsumsi $$$$..$$$$$
d. Pramuwisata $$$$..$$$$$
e. Lainnya $$$$..$$$$$
Jasa Konvensi, Pameran dan Perjalanan Insentif [63440]
14. )))))))).
a. Transportasi $$$$..$$$$$
b. Akomodasi $$$$..$$$$$
c. Konsumsi $$$$..$$$$$
d. Lainnya $$$$..$$$$$
Jasa Impresariat [63450]
15. $$$$..$$$$$
16.Biaya/honor Artis/Group Band/Atlet $$$$..$$$$$
17.Biaya Perijinan $$$$..$$$$$
18.Jumlah rincian (15 s/d 17) )))))))).
19.
)))))))).
20. )))))))).
21.Pembelian voucher dan kartu perdana yang terjual )))))))).
BLOK V: PENDAPATAN SELAMA SEBULAN YANG LALU
1. Pendapatan*) dari kegiatan utama 2. Pendapatan dari kegiatan lain
a. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 3. Pendapatan lainnya:
a.
b. Sumbangan, hadiah, dan sejenisnya 4. Jumlah rincian (1 s/d 3)
+
! +
" !# !"$% (
" (
( (
& (
" & ! (
' ( ) * ) (
' ) * (
(
& !& !& !& !' (
( %
Perusahaan/Usaha Wartel/Warpostel/Warparpostel/Kiospon (KBLI: 64314), & Warnet (KBLI: 64325)
)))))))))))))))))))..
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
+ ( %
Uraian Biaya penyelenggaraan pertunjukan
Perusahaan/Usaha Jasa Telekomunikasi lainnya (KBLI: 64319)
Biaya kemasan untuk perusahaan jasa pengiriman & pengepakan, pembelian benda pos, materai, dll
(2)
Biaya penyelenggaraan paket wisata:
Biaya penyelenggaraan paket konvensi:
Perusahaan Jasa Pengiriman dan Pengepakan (KBLI: 635..), Unit Pelayanan Pos (KBLI: 64120), Perusahaan Jasa Kurir/Jasa Titipan Swasta (KBLI: 64130)
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
Uraian Nilai (Rupiah)
+ # ( $
Nilai ( Rupiah )
(2)
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
Bunga atas simpanan, deviden, royalti/hak cipta, dan sejenisnya ))))))))))))))))))).. ))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
(4)
! " ! "
)))))))))))))))).. ...)))))))))))))).. )).))))))))))..
, & ! # !%#
1. Modal kerja:
a. Uang tunai ( )
b. Persediaan barang barang untuk kegiatan usaha
2. Barang Modal Tetap untuk usaha: *) a. Tanah
b. Bangunan
c. Mesin dan perlengkapannya d. Kendaraan
e. Barang modal lainnya
*)
3. Jumlah (1 + 2) 4. Sumber modal:
a. Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) $$$% --. & /000
b. Pihak lain $$$%
,
-! # ' %
! # '
5. a. Jika rincian 4.b terisi, sumber modal berasal dari:
pinjaman bank 1 modal ventura 8
pinjaman koperasi 2 pinjaman dari perorangan 16 pinjaman lembaga keuangan pinjaman keluarga / famili 32 bukan bank 4 lainnya! """"" "" " " # 64 b. Berdasarkan rincian 5.a, asal sumber modal yang utama: . . . .
6. Jika , alasan utama tidak meminjam dari bank
adalah:
tidak tahu prosedur 1 suku bunga tinggi 4
prosedur sulit 2 usulan ditolak 5
tidak ada agunan 3 tidak berminat 6
BLOK VI: RINGKASAN
#
,
! #
PENDAPATAN BIAYA/PENGELUARAN SELISIH
(3) Jenis Modal
(1)
(1)
&
(2) (3)
Persentase Penambahan
setahun lalu
! "
# $ % & " ! #
, $
%
BLOK VII: PERMODALAN
(4) Nilai pada akhir
bulan lalu (rupiah)
(2)
Persentase Pengurangan
(5)
1. a. Apakah usaha ini mengalami kesulitan selama setahun yang lalu ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", kesulitan utama yang dialami:
bahan baku 1 transportasi 5
pemasaran 2 ketrampilan tenaga kerja 6
permodalan 3 upah buruh 7
BBM/energi 4 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
c. Jika 1.b berkode 1 (kesulitan utama bahan baku), kesulitannya adalah:
bahan baku langka 1 lokasi bahan baku jauh 3 bahan baku mahal 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4 2. a. Apakah usaha ini menjadi anggota koperasi ?
ya 1 tidak 2
b. Apakah usaha ini pernah menerima pelayanan dari koperasi selama tahun 2006
ya 1 tidak 2
c. Jika "ya", jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima:
pinjaman uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku / bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8 barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16 3. a. Apakah usaha ini menjalin kemitraan dengan usaha lain ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis kemitraan yang dijalin berupa:
uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku/ bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8 barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
4. a. Apakah usaha ini menerima bantuan untuk mengembangkan usaha ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis bantuan yang pernah diterima:
bantuan uang/modal 1 bantuan mesin & peralatan 4 bantuan bahan baku 2
c. Badan/lembaga apa yang memberi bantuan ?
Instansi pemerintah 1 Yayasan/LSM 8
Perusahaan swasta 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
Perbankan 4
5. Jika selama setahun yang lalu tidak pernah memperoleh bantuan untuk pengembangan usaha ( ! " ) alasan utamanya adalah:
tidak tahu prosedur 1 tidak berminat 3 lainnya 5 proposal ditolak 2 tidak tahu 4 ( $$$$....$...$.) 6. a. Apakah ada pekerja di perusahaan/usaha ini yang pernah mengikuti
bimbingan/pelatihan/penyuluhan ?
! $ #
ada 1 tidak ada 2
b. Jika "ada" , bimbingan/pelatihan/penyuluhan tersebut diselenggarakan oleh:
sendiri 1 pihak lain : pemerintah 2
perusahaan swasta 4
LSM 8
lainnya ( $..$$$.$...$.) 16 c. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang diikuti:
manajerial 1 pemasaran 4
ketrampilan/teknik produksi 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
' ! &)'+ 1#
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA
(2) (1)
(6)
7. Wilayah pemasaran selama setahun yang lalu: a. di dalam negeri:
1). dalam satu kabupaten/kota : $... $$... % 2). dalam satu propinsi : $... $$... % 3). antar propinsi : $... $$... % b. ke luar negeri/ekspor : $... $$... %
8. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang lalu ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
9. Bagaimana perkiraan keadaan prospek perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang akan datang ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
10. a. Apakah ada rencana untuk mengembangkan/memperluas usaha ini setahun yang akan datang ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "Ya", rencana yang akan ditempuh:
memperluas tempat usaha 1 meningkatkan keahlian 3 membuka cabang 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4 c. Jika "Tidak", alasan utama adalah:
kekurangan modal 1 kurang keahlian 3
Kesulitan pemasaran 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
1. Nama Pemberi Jawaban : . . . . 2. Jabatan : . . . . 3. Tanggal Pengesahan :
4. Tanda Tangan : . . . .
# $
1. Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksaan Kegiatan 3. Tanda tangan
$$$$.$.. s.d$.$$$$.. 2007 $$$$$..$.. s.d$$$$$$.$.. 2007
BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAHAN PENGAWASAN
(1) (2) (3)
(1)
. . . .
BLOK X: PENGESAHAN
BLOK IX: CATATAN
pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner.
(2)