2006 SE06 ques SE06 UMK PRODUKSI
1. Propinsi :
2. Kabupaten/Kota *) :
3. Kecamatan :
4. Kelurahan/Desa *) :
5. Daerah : Perkotaan 1 Perdesaan 2
6. Tipologi Kelurahan/Desa *) : Non Konsentrasi 1 Konsentrasi 2
7. Nomor Blok Sensus :
8. Nomor Sub Blok Sensus **) :
9, Nomor Urut Perusahaan/Usaha Terpilih ***) : 10, Nomor Urut Sampel ***)
11. Jenis Sampel : Utama 1 Pengganti 2
12. Nama Lengkap Perusahaan/Usaha/Pengusaha : ..
13. Alamat lengkap perusahaan/usaha : ..
. ..
RT : . ... / RW : ...
Kode pos :
Nomor Telepon : (
)
...
Ext :
Nomor Fax.
: (
)
...
E6mail
:
...
.
Homepage
:
...
.
!" # " $
% &
$ # !# ' & ( ))*+ + $ &
, - # !# ' & ( ))*+ + $ &
.
-/ $ # !# ' & ( ))*+ + $ *
!
"
! #
!
"
$
"
BADA
PUSAT STATISTIK
,
,/01
REPUBLIK I
DO
ESIA
e6mail : se06@mailhost.bps.go.id
BLOK I: PE
GE
ALA
TEMPAT
(1) (2)
Jl. Dr Sutomo No. 668, Jakarta 10710
(2)
TATA TERTIB PENGISIAN KUESIONER
Semua isian harus ditulis dengan jelas agar mudah dibaca. Penulisan kata kata harus menggunakan huruf kapital (balok) serta tidak boleh disingkat, kecuali kata kata yang terlalu panjang. Angka harus ditulis dengan angka biasa (bukan angka romawi).
Cara pengisian daftar :
1. Kegiatan utama yang dilakukan usaha ini:
...))))) ...)))))
1. 2. 3. 4.
2. Nama pengusaha : )))..))))))))))))))))))))))
3. Jenis kelamin : laki laki $$.. 1 perempuan $$. 2
4. Umur : . . . tahun 5. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan:
Tidak tamat SD 1 SMA & sederajat 4 D IV, S1 atau lebih 7 SD & sederajat 2 Diploma I/II 5
SMP & sederajat 3 Sarjana muda / D III 6 6. Bentuk badan hukum/badan usaha/perijinan:
PT 1 Firma 4 Ijin khusus dari Instansi terkait 6 Koperasi 2 Yayasan 5 Tidak berbadan hukum/ usaha 7
CV 3
7. 8. a.
ya 1 tidak 2
b.Jika Ya, berapa banyak komputer yang digunakan di perusahaan/usaha: $$. Unit
c.
ya 1 tidak 2
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN ( Kategori: C )
1. Jenis bahan tambang/galian, luas area, dan produksia. Bahan tambang/galian utama b. Bahan tambang/galian lainnya
Jenis Bahan tambang/galian (1)
Luas Area Produksi
(m3)
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU
(2) (3)
(m2)
BLOK II.1: KETERANGAN UMUM
Tahun mulai beroperasi/berproduksi secara komersial: ))))))).
(1) (2)
Kategori
Kode KBLI
!
"
Apakah dalam mengelola perusahaan/usaha menggunakan komputer ?
Apakah perusahaan memanfaatkan fasilitas jaringan internet ?
# "
(3)
INDUSTRI PENGOLAHAN ( Kategori: D )
2. Jenis mesin penggerak, banyaknya, total kapasitas, dan rata<rata jam penggunaan per<hari
a. Mesin penggerak utama , PK
b. Motor listrik , PK
c. Generator , KVA
! "# $ %%% !
3. Persentase realisasi produksi terhadap kemampuan
maksimum perusahaan : ).))). %
4. Persentase produksi yang diekspor : ).))). %
LISTRIK NON PLN ( Kategori: E, KBLI: 4010. )
5. Unit Pembangkit Listrik yang dikuasai:a. Generator : $.$$$. unit
b. Motor Listrik : $.$$$. unit
6. Total Kapasitas Unit Pembangkit Listrik : ).))). KW
7. Jumlah listrik yang dibangkitkan : ).))). KWh
8. Jumlah listrik yang terjual : ).))). KWh
9. Jumlah pelanggan yang dilayani : ...))).. pelanggan
AIR BERSIH NON PDAM ( Kategori: E, KBLI: 4100. )
10. Kapasitas produksi air bersih:a. Terpasang (Potensial) : $$$$$. liter/detik
b. Produksi : $$$$$. liter/detik
11. a. Sumber air baku yang utama:
Sungai 1 Danau 2 Waduk 3 Mata Air 4 Air Tanah 5
b. Volume air bersih yang diproduksi : ))). m3
12. Volume air bersih yang disalurkan : ))). m3
13. Jumlah pelanggan : ))). pelanggan
KONSTRUKSI ( Kategori: F )
14. Klasifikasi bidang pekerjaan yang dikuasai dan kualifikasinya:
a. Arsitektur K1 1 K2 2 K3 3 Non Kualifikasi 4 b. Sipil K1 1 K2 2 K3 3 Non Kualifikasi 4 c. Mekanikal K1 1 K2 2 K3 3 Non Kualifikasi 4 d. Elektrikal K1 1 K2 2 K3 3 Non Kualifikasi 4 e. Tata Lingkungan K1 1 K2 2 K3 3 Non Kualifikasi 4 15. a. Apakah menjadi Anggota Asosiasi Perusahaan Konstruksi ? ya 1 tidak 2
b. Bila Ya, nama asosiasi:
Gapensi 1 AKLI 2 APPAKSI 4 APBI 8 Lainnya 16 Persewaan alat konstruksi dengan operator (KBLI: 45500)
16. Jenis alat konstruksi dan jumlah yang dikuasai:
a. Molen (Pengaduk Semen) : $$$$$. unit e. Gergaji/Pemotong Kayu Listrik : $$$$$. unit b. (Pemadat Tanah) : $$$$$. unit f. Hidrolik Tekan : $$$$$. unit c. (saringan Pasir) : $$$$$. unit g. Mesin Bor : $$$$$. unit d.
: $$$$$. unit &
(Pelurus Lembaran Baja)
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
' $
(3) (2)
Jenis Mesin Penggerak
'
Unit Total Kapasitas Rata<rata jam
penggunaan per hari (4)
(4)
1. Pekerja, hari kerja, dan jumlah pekerja harian lepas kegiatan
a. Banyaknya Pekerja b. Jumlah hari kerja
c. Jumlah pekerja harian lepas
2. a. Rata<rata jam kerja perusahaan/usaha per hari sebulan yang lalu : . . . . jam b. Hari kerja selama sebulan yang lalu : . . . hari
3. Banyaknya pekerja/karyawan dibayar dan tidak dibayar (termasuk pengusaha), menurut kelompok umur, dan jenis pekerja/karyawan pada akhir bulan yang lalu
a. Kelompok Umur: 1). Kurang dari 15 tahun 2). 15 tahun atau lebih b. Jenis Pekerja/Karyawan:
1). Pekerja produksi 2). Pekerja lainnya
4.
a. Upah/gaji $$...$$.$$$$$$$
b. Upah lembur $$...$$.$$$$$$$
c.
$$...$$.$$$$$$$
d. $$...$$.$$$$$$$
e. Jumlah rincian (4.a s/d 4.d) ))...)).)))))))
( $ % $ $ & Nilai (Rupiah) (2) (1)
Hadiah, bonus dan sebagainya
Tunjangan dan sebagainya
) $ %
$ '$ %
KHUSUS PENGGALIAN DAN KONSTRUKSI
Ags Sept $ ( ! ( ) ( ) $$$$$ $ ( * $ (5) $$$$$ $$$$$ $$$$$
Balas jasa pekerja dibayar selama sebulan yang lalu Balas jasa $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ (6) $$$$$ $$$$$
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Okt
Uraian (1) $$$$$ $$$$$ $$$$$ (4) (3) $$$$$ $$$$$ Pekerja Dibayar $$$$$ (2) Perempuan Laki < laki
Jan
Pekerja Tidak Dibayar/ Pekerja Keluarga Uraian Des * ( $ ( ) + , ( ( Perempuan Nop $
Laki < laki
BLOK III: PEKERJA, HARI KERJA, JAM KERJA, DAN BALAS JASA PEKERJA
Jumlah kol (2) s/d (5)
$$$$$ $$$$$ $$$$$ $ ( $ ( ) ( ' $$$$$ Tahun 2006 $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $ (
(5)
(1)
1. Biaya bahan bakar dan pelumas: )))))))))
a. Bensin $$$ $$$$$$$$$
b. Solar $$$ $$$$$$$$$
c. Minyak Diesel $$$ $$$$$$$$$
d. Minyak Tanah $$$ $$$$$$$$$
e. Elpiji $$$ $$$$$$$$$
f. Kayu/Arang $$$ $$$$$$$$$
g. Bahan bakar lainnya $$$ $$$$$$$$$
h. Pelumas $$$ $$$$$$$$$
2. Listrik, gas kota, dan air bersih: )))))))))
a. Listrik
$$$ $$$$$$$$$
b. Gas kota $$$ !"
$$$$$$$$$ c. Air bersih
$$$ !" $$$$$$$$$
3. Alat tulis kantor $$$$$$$$$
4. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
5. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi $$$$$$$$$
6. Sewa mesin dan alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi dan
barang modal lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
7. Sewa tanah untuk usaha (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
8. Bunga atas pinjaman (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
9. Pajak tak langsung (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
+
10. Biaya lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
+
11. Jumlah rincian (1 s/d 10) )))))))))
(1)
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN ( Kategori: C )
1. Pemakaian Bahan Peledak: )))))))))
a. Dinamit/ $$$$$$$$$
b. Amonium Nitrat $$$$$$$$$
c. Peledak Lainnya $$$$$$$$$
2. Pemakaian Bahan Penyundut: )))))))))
a. $$$$$$$$$
b. Sumbu $$$$$$$$$
c. Lainnya $$$$$$$$$
3. Pekerjaan yang diborongkan kepada pihak lain $$$$$$$$$
4. Upah Pekerja Lepas $$$$$$$$$
5. Biaya Reklamasi (penutupan dan revegetasi) $$$$$$$$$
6. Biaya Kendali Erosi $$$$$$$$$
7. Biaya pembelian cangkul, pengki, pikulan, saringan/ayakan, dan sejenisnya $$$$$$$$$
8. Jumlah rincian (1 s/d 7) )))))))))
BLOK IV.1: BIAYA/PENGELUARAN UMUM SELAMA SEBULAN YANG LALU
(2)Nilai (Rupiah) Uraian
Uraian
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU
(2)(6)
INDUSTRI PENGOLAHAN ( Kategori: D )
9. Biaya bahan baku dan penolonga. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ..$$$$$. $$$$$$$$ b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ..$$$$$. $$$$$$$$ c. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ..$$$$$. $$$$$$$$ d. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ..$$$$$. $$$$$$$$
e. Lainnya $$$$$$$$
f. Jumlah rincian 9.a s/d 9.e ))))))))
LISTRIK NON PLN ( Kategori: E, KBLI: 4010. )
10. Bahan bakar yang digunakan khusus untuk unit Pembangkit Listrik
a. Solar $$$ liter $$$$$$
b. Minyak diesel $$$ liter $$$$$$
c. Bensin $$$ liter $$$$$$
d. Gas alam $$$ m3 $$$$$$
e. Minyak tanah $$$ liter $$$$$$
f. Batu bara $$$ kg $$$$$$
g. Pelumas $$$ liter $$$$$$ h. Jumlah rincian (10.a s/d 10.g)
))))))
AIR BERSIH NON PDAM ( Kategori: E, KBLI: 4100. )
(1)
11. Pemakaian bahan kimia untuk proses penjernihan: )))))))))
a. Aluminium Sulfat/Tawas $$$$$$$$$
b. Kapur Tohor $$$$$$$$$
c. Kaporit $$$$$$$$$
d. Lainnya( ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ) $$$$$$$$$
12. Operasional dan pemeliharaan sumber air $$$$$$$$$
13. Pemeliharaan Instalasi, proses transmisi dan $$$$$$$$$
14. Pengawasan meteran dan cetak rekening tagihan $$$$$$$$$
15. Jumlah rincian (11 s/d 14) )))))))))
KONSTRUKSI ( Kategori: F ) selama setahun yang lalu
16. $$$$$$$$$
17. $$$$$$$$$
18. $$$$$$$$$
19. Jumlah rincian (16 s/d 18) )))))))))
(1)
( )
Upah Pekerja Lepas
(4) Jenis Bahan Baku dan Penolong
(3)
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
Jenis Biaya
(2)
Biaya bahan bangunan dari pekerjaan yang dilaksanakan Satuan Standar
Volume (2)
Nilai (rupiah) (3)
Nilai (Rupiah)
Nilai pekerjaan yang disubkontrakkan
(2) Nilai (Rupiah) Banyaknya
Jenis Bahan Bakar
(7)
BLOK V: PENDAPATAN SELAMA SEBULAN YANG LALU
1. Pendapatan*) dari kegiatan utama( )
(3) (4)
a. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$.. b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$.. c. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$.. d. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
e. Lainnya $$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
f. Jumlah rincian (1.a s/d 1.e) 2. Pendapatan dari kegiatan lain
a. Keuntungan/kerugian penjualan barang
b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 3. Pendapatan lainnya:
a.
b. Sumbangan, hadiah, dan sejenisnya 4. Jumlah rincian (1 s/d 3)
!
$ - ( )
-
-$./
-$0 '
-! !
)))))))))))))))).. ...)))))))))))))).. )).))))))))))..
. (!) (')
BIAYA/PENGELUARAN
))))))))))))))))))).. Satuan
SELISIH PENDAPATAN
)))))))))))))))))))..
(1) (2) (3)
! " # $ % !
&
Jenis Barang /Jasa yang dihasilkan
(2) (1)
Bunga atas simpanan, deviden, royalti/hak cipta, dan sejenisnya
)))))))))))))))))))..
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
Nilai (Rupiah) Banyaknya
)))))))))))))))))))..
BLOK VI: RINGKASAN
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
(8)
1. Modal kerja:
a. Uang tunai ( )
b. Persediaan barang barang untuk kegiatan usaha
2. Barang Modal Tetap untuk usaha: *) a. Tanah
b. Bangunan
c. Mesin dan perlengkapannya d. Kendaraan
e. Barang modal lainnya
*)
3. Jumlah (1 + 2) 4. Sumber modal:
a. Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) $$$% //0 1
b. Pihak lain $$$%
' 1
( ) * '
( ) *
5. a. Jika rincian 4.b terisi, sumber modal berasal dari:
pinjaman bank 1 modal ventura 8
pinjaman koperasi 2 pinjaman dari perorangan 16 pinjaman lembaga keuangan pinjaman keluarga / famili 32 bukan bank 4 lainnya( ,,,,, ,, , , ) 64 b. Berdasarkan rincian 5.a, asal sumber modal yang utama: . . . .
6. Jika " # # $ , alasan utama tidak meminjam dari bank
adalah:
tidak tahu prosedur 1 suku bunga tinggi 4
prosedur sulit 2 usulan ditolak 5
tidak ada agunan 3 tidak berminat 6
Jenis Modal (1)
Nilai pada akhir bulan lalu
(rupiah) (2)
BLOK VII: PERMODALAN
'
( )
(4) (3)
Persentase Penambahan
setahun lalu
Persentase Pengurangan
setahun lalu
' (
(9)
1. a. Apakah usaha ini mengalami kesulitan selama setahun yang lalu ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", kesulitan utama yang dialami:
bahan baku 1 transportasi 5
pemasaran 2 ketrampilan tenaga kerja 6
permodalan 3 upah buruh 7
BBM/energi 4 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8 c. Jika 1.b berkode 1 (kesulitan utama bahan baku), kesulitannya adalah:
bahan baku langka 1 lokasi bahan baku jauh 3 bahan baku mahal 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4 2. a. Apakah usaha ini menjadi anggota koperasi ?
ya 1 tidak 2
b. Apakah usaha ini pernah menerima pelayanan dari koperasi selama tahun 2006
ya 1 tidak 2
c. Jika "ya", jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima:
pinjaman uang/barang modal 1 pemasaran 4 pengadaan bahan baku / bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8 barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16 3. a. Apakah usaha ini menjalin kemitraan dengan usaha lain ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis kemitraan yang dijalin berupa:
uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku/ bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8 barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
4. a. Apakah usaha ini menerima bantuan untuk mengembangkan usaha ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis bantuan yang pernah diterima:
bantuan uang/modal 1 bantuan mesin & peralatan 4 bantuan bahan baku 2
c. Badan/lembaga apa yang memberi bantuan ?
Instansi pemerintah 1 Yayasan/LSM 8
Perusahaan swasta 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
Perbankan 4
5. Jika selama setahun yang lalu tidak pernah memperoleh bantuan untuk
pengembangan usaha ( " # % ) alasan utamanya adalah:
tidak tahu prosedur 1 tidak berminat 3 lainnya 5 proposal ditolak 2 tidak tahu 4 ( $$$$....$...$.) 6. a. Apakah ada pekerja di perusahaan/usaha ini yang pernah mengikuti
bimbingan/pelatihan/penyuluhan ?
( )
ada 1 tidak ada 2
b. Jika "ada" , bimbingan/pelatihan/penyuluhan tersebut diselenggarakan oleh:
sendiri 1 pihak lain : pemerintah 2
perusahaan swasta 4
LSM 8
lainnya ( $..$$$.$...$.) 16 c. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang diikuti:
manajerial 1 pemasaran 4
ketrampilan/teknik produksi 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA
(2) (1)
(10)
7. Wilayah pemasaran selama setahun yang lalu: a. di dalam negeri:
1). dalam satu kabupaten/kota : $... $$... % 2). dalam satu propinsi : $... $$... % 3). antar propinsi : $... $$... % b. ke luar negeri/ekspor : $... $$... %
8. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang lalu ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
9. Bagaimana perkiraan keadaan prospek perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang akan datang ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
10. a. Apakah ada rencana untuk mengembangkan/memperluas usaha ini setahun yang akan datang ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "Ya", rencana yang akan ditempuh:
memperluas tempat usaha 1 meningkatkan keahlian 3 membuka cabang 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4 c. Jika "Tidak", alasan utama adalah:
kekurangan modal 1 kurang keahlian 3 Kesulitan pemasaran 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
1. Nama Pemberi Jawaban : . . . .
2. Jabatan : . . . .
3. Tanggal Pengesahan :
4. Tanda Tangan : . . . . #
$
1. Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksaan Kegiatan 3. Tanda tangan
. . . .
BLOK X: PENGESAHAN
BLOK IX: CATATAN
pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner. Apabila ada hal hal yang memerlukan keterangan, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden, pencacah dan
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (lanjutan)
$$$$.$.. s.d$.$$$$.. 2007 $$$$$..$.. s.d$$$$$$.$.. 2007
BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAHAN PENGAWASAN
(1) (2) (3)
(2) (1)
(1)
(1)
1. Biaya bahan bakar dan pelumas: )))))))))
a. Bensin $$$ $$$$$$$$$
b. Solar $$$ $$$$$$$$$
c. Minyak Diesel $$$ $$$$$$$$$
d. Minyak Tanah $$$ $$$$$$$$$
e. Elpiji $$$ $$$$$$$$$
f. Kayu/Arang $$$ $$$$$$$$$
g. Bahan bakar lainnya $$$ $$$$$$$$$
h. Pelumas $$$ $$$$$$$$$
2. Listrik, gas kota, dan air bersih: )))))))))
a. Listrik
$$$ $$$$$$$$$
b. Gas kota $$$ !"
$$$$$$$$$ c. Air bersih
$$$ !" $$$$$$$$$
3. Alat tulis kantor $$$$$$$$$
4. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
5. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi $$$$$$$$$
6. Sewa mesin dan alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi dan
barang modal lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
7. Sewa tanah untuk usaha (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
8. Bunga atas pinjaman (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
9. Pajak tak langsung (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
+
10. Biaya lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
+
11. Jumlah rincian (1 s/d 10) )))))))))
(1)
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN ( Kategori: C )
1. Pemakaian Bahan Peledak: )))))))))
a. Dinamit/ $$$$$$$$$
b. Amonium Nitrat $$$$$$$$$
c. Peledak Lainnya $$$$$$$$$
2. Pemakaian Bahan Penyundut: )))))))))
a. $$$$$$$$$
b. Sumbu $$$$$$$$$
c. Lainnya $$$$$$$$$
3. Pekerjaan yang diborongkan kepada pihak lain $$$$$$$$$
4. Upah Pekerja Lepas $$$$$$$$$
5. Biaya Reklamasi (penutupan dan revegetasi) $$$$$$$$$
6. Biaya Kendali Erosi $$$$$$$$$
7. Biaya pembelian cangkul, pengki, pikulan, saringan/ayakan, dan sejenisnya $$$$$$$$$
8. Jumlah rincian (1 s/d 7) )))))))))
BLOK IV.1: BIAYA/PENGELUARAN UMUM SELAMA SEBULAN YANG LALU
(2)Nilai (Rupiah) Uraian
Uraian
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU
(2)(2)
INDUSTRI PENGOLAHAN ( Kategori: D )
9. Biaya bahan baku dan penolonga. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ..$$$$$. $$$$$$$$
b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ..$$$$$. $$$$$$$$
c. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ..$$$$$. $$$$$$$$
d. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ..$$$$$. $$$$$$$$
e. Lainnya $$$$$$$$
f. Jumlah rincian 9.a s/d 9.e ))))))))
LISTRIK NON PLN ( Kategori: E, KBLI: 4010. )
10. Bahan bakar yang digunakan khusus untuk unit Pembangkit Listrik
a. Solar $$$ liter $$$$$$
b. Minyak diesel $$$ liter $$$$$$
c. Bensin $$$ liter $$$$$$
d. Gas alam $$$ m3 $$$$$$
e. Minyak tanah $$$ liter $$$$$$
f. Batu bara $$$ kg $$$$$$
g. Pelumas $$$ liter $$$$$$
h. Jumlah rincian (10.a s/d 10.g)
))))))
AIR BERSIH NON PDAM ( Kategori: E, KBLI: 4100. )
(1)
11. Pemakaian bahan kimia untuk proses penjernihan: )))))))))
a. Aluminium Sulfat/Tawas $$$$$$$$$
b. Kapur Tohor $$$$$$$$$
c. Kaporit $$$$$$$$$
d. Lainnya( ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ) $$$$$$$$$
12. Operasional dan pemeliharaan sumber air $$$$$$$$$
13. Pemeliharaan Instalasi, proses transmisi dan $$$$$$$$$
14. Pengawasan meteran dan cetak rekening tagihan $$$$$$$$$
15. Jumlah rincian (11 s/d 14) )))))))))
KONSTRUKSI ( Kategori: F ) selama setahun yang lalu
16. $$$$$$$$$
17. $$$$$$$$$
18. $$$$$$$$$
19. Jumlah rincian (16 s/d 18) )))))))))
(1)
( )
Upah Pekerja Lepas
(4) Jenis Bahan Baku dan Penolong
(3)
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
Jenis Biaya
(2)
Biaya bahan bangunan dari pekerjaan yang dilaksanakan Satuan Standar
Volume (2)
Nilai (rupiah) (3)
Nilai (Rupiah)
Nilai pekerjaan yang disubkontrakkan
(2) Nilai (Rupiah) Banyaknya
Jenis Bahan Bakar
(3)
BLOK V: PENDAPATAN SELAMA SEBULAN YANG LALU
1. Pendapatan*) dari kegiatan utama( )
(3) (4)
a. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
c. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
d. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
e. Lainnya $$$$$$$$$$$$$$$$$$$..
f. Jumlah rincian (1.a s/d 1.e) 2. Pendapatan dari kegiatan lain
a. Keuntungan/kerugian penjualan barang
b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 3. Pendapatan lainnya:
a.
b. Sumbangan, hadiah, dan sejenisnya 4. Jumlah rincian (1 s/d 3)
!
$ - ( )
-
-$./ -$0 '
-! !
)))))))))))))))).. ...)))))))))))))).. )).))))))))))..
. (!) (')
BIAYA/PENGELUARAN
))))))))))))))))))).. Satuan
SELISIH PENDAPATAN
)))))))))))))))))))..
(1) (2) (3)
!
" # $ % !
&
Jenis Barang /Jasa yang dihasilkan(2) (1)
Bunga atas simpanan, deviden, royalti/hak cipta, dan sejenisnya
)))))))))))))))))))..
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
Nilai (Rupiah) Banyaknya
)))))))))))))))))))..
BLOK VI: RINGKASAN
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
(4)
1. Modal kerja:
a. Uang tunai ( )
b. Persediaan barang barang untuk kegiatan usaha
2. Barang Modal Tetap untuk usaha: *) a. Tanah
b. Bangunan
c. Mesin dan perlengkapannya d. Kendaraan
e. Barang modal lainnya
*)
3. Jumlah (1 + 2) 4. Sumber modal:
a. Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) $$$% //0 1
b. Pihak lain $$$%
' 1
( ) * '
( ) *
5. a. Jika rincian 4.b terisi, sumber modal berasal dari:
pinjaman bank 1 modal ventura 8
pinjaman koperasi 2 pinjaman dari perorangan 16
pinjaman lembaga keuangan pinjaman keluarga / famili 32
bukan bank 4 lainnya( ,,,,, ,, , , ) 64
b. Berdasarkan rincian 5.a, asal sumber modal yang utama: . . . . 6. Jika " # # $ , alasan utama tidak meminjam dari bank
adalah:
tidak tahu prosedur 1 suku bunga tinggi 4
prosedur sulit 2 usulan ditolak 5
tidak ada agunan 3 tidak berminat 6
Jenis Modal (1)
Nilai pada akhir bulan lalu
(rupiah)
(2)
BLOK VII: PERMODALAN
'
( )
(4)
(3) Persentase Penambahan
setahun lalu
Persentase Pengurangan
setahun lalu
' (
(5)
1. a. Apakah usaha ini mengalami kesulitan selama setahun yang lalu ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", kesulitan utama yang dialami:
bahan baku 1 transportasi 5
pemasaran 2 ketrampilan tenaga kerja 6
permodalan 3 upah buruh 7
BBM/energi 4 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
c. Jika 1.b berkode 1 (kesulitan utama bahan baku), kesulitannya adalah:
bahan baku langka 1 lokasi bahan baku jauh 3
bahan baku mahal 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
2. a. Apakah usaha ini menjadi anggota koperasi ?
ya 1 tidak 2
b. Apakah usaha ini pernah menerima pelayanan dari koperasi selama tahun 2006
ya 1 tidak 2
c. Jika "ya", jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima:
pinjaman uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku / bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8
barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
3. a. Apakah usaha ini menjalin kemitraan dengan usaha lain ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis kemitraan yang dijalin berupa:
uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku/ bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8
barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
4. a. Apakah usaha ini menerima bantuan untuk mengembangkan usaha ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis bantuan yang pernah diterima:
bantuan uang/modal 1 bantuan mesin & peralatan 4
bantuan bahan baku 2
c. Badan/lembaga apa yang memberi bantuan ?
Instansi pemerintah 1 Yayasan/LSM 8
Perusahaan swasta 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
Perbankan 4
5. Jika selama setahun yang lalu tidak pernah memperoleh bantuan untuk pengembangan usaha ( " # % ) alasan utamanya adalah:
tidak tahu prosedur 1 tidak berminat 3 lainnya 5
proposal ditolak 2 tidak tahu 4 ( $$$$....$...$.)
6. a. Apakah ada pekerja di perusahaan/usaha ini yang pernah mengikuti bimbingan/pelatihan/penyuluhan ?
( )
ada 1 tidak ada 2
b. Jika "ada" , bimbingan/pelatihan/penyuluhan tersebut diselenggarakan oleh:
sendiri 1 pihak lain : pemerintah 2
perusahaan swasta 4
LSM 8
lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
c. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang diikuti:
manajerial 1 pemasaran 4
ketrampilan/teknik produksi 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA
(2) (1)
(6)
7. Wilayah pemasaran selama setahun yang lalu: a. di dalam negeri:
1). dalam satu kabupaten/kota : $... $$... %
2). dalam satu propinsi : $... $$... %
3). antar propinsi : $... $$... %
b. ke luar negeri/ekspor : $... $$... %
8. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang lalu ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
9. Bagaimana perkiraan keadaan prospek perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang akan datang ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
10. a. Apakah ada rencana untuk mengembangkan/memperluas usaha ini setahun yang akan datang ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "Ya", rencana yang akan ditempuh:
memperluas tempat usaha 1 meningkatkan keahlian 3
membuka cabang 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
c. Jika "Tidak", alasan utama adalah:
kekurangan modal 1 kurang keahlian 3
Kesulitan pemasaran 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
1. Nama Pemberi Jawaban : . . . . 2. Jabatan : . . . . 3. Tanggal Pengesahan :
4. Tanda Tangan : . . . .
# $
1. Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksaan Kegiatan 3. Tanda tangan
. . . .
BLOK X: PENGESAHAN
BLOK IX: CATATAN
pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner. Apabila ada hal hal yang memerlukan keterangan, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden, pencacah dan
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (lanjutan)
$$$$.$.. s.d$.$$$$.. 2007 $$$$$..$.. s.d$$$$$$.$.. 2007
BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAHAN PENGAWASAN
(1) (2) (3)
(2) (1)