2006 SE06 ques SE06 UMK JASA
1. Propinsi :
2. Kabupaten/Kota *) :
3. Kecamatan :
4. Kelurahan/Desa *) :
5. Daerah : Perkotaan 1 Perdesaan 2
6. Tipologi Kelurahan/Desa *) : Non Konsentrasi 1 Konsentrasi 2
7. Nomor Blok Sensus :
8. Nomor Sub Blok Sensus **) :
9, Nomor Urut Perusahaan/Usaha Terpilih ***) :
10, Nomor Urut Sampel ***)
11. Jenis Sampel : Utama 1 Pengganti 2
12. Nama Lengkap Perusahaan/Usaha/Pengusaha : ..
13. Alamat lengkap perusahaan/usaha : ..
. ..
RT : . ... / RW : ...
Kode pos :
Nomor Telepon : (
)
...
Ext :
Nomor Fax.
: (
)
...
E6mail
:
...
.
Homepage
:
...
.
!" # " $
% &
$ # !# ' & ( ))*+ + $ &
, - # !# ' & ( ))*+ + $ &
.
-/ $ # !# ' & ( ))*+ + $ *
e6mail : se06@mailhost.bps.go.id
BLOK I: PE
GE
ALA
TEMPAT
(1) (2)
Jl. Dr Sutomo No. 668, Jakarta 10710
Telepon : (021) 381 0291 6 4, 384 1195, 384 2508 pes: 1080 Fax : (021) 386 3815
!
"
!
#
(2)
TATA TERTIB PENGISIAN KUESIONER
Semua isian harus ditulis dengan jelas agar mudah dibaca. Penulisan kata kata harus menggunakan huruf kapital (balok) serta tidak boleh disingkat, kecuali kata kata yang terlalu panjang. Angka harus ditulis dengan angka biasa (bukan angka romawi).
Cara pengisian daftar :
1. Kegiatan utama yang dilakukan usaha ini:
...))))) ...)))))
1. 2. 3. 4.
2. Nama pengusaha : )))..))))))))))))))))))))))
3. Jenis kelamin : laki laki $$.. 1 perempuan $$. 2
4. Umur : . . . tahun 5. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan:
Tidak tamat SD 1 SMA & sederajat 4 D IV, S1 atau lebih 7 SD & sederajat 2 Diploma I/II 5
SMP & sederajat 3 Sarjana muda / D III 6 6. Bentuk badan hukum/badan usaha/perijinan:
PT 1 Firma 4 Ijin khusus dari Instansi terkait 6
Koperasi 2 Yayasan 5 Tidak berbadan hukum/ usaha 7
CV 3
7.
8. a.
ya 1 tidak 2
b.Jika Ya, berapa banyak komputer yang digunakan di perusahaan/usaha: $$. Unit c.
ya 1 tidak 2
USAHA LEMBAGA KEUANGAN (KATEGORI: J)
Koperasi Simpan Pinjam (KBLI: 65950)1. Jenis koperasi berdasarkan akta pendirian yang telah disahkan pemerintah:
Koperasi simpan pinjam 1 Koperasi pemasaran 4
Koperasi konsumen 2 Koperasi jasa 5
Koperasi produsen 3 Tidak ber akta 6
2. Jumlah anggota pada akhir tahun 2006 : )))) Orang
3. Rata;rata tingkat bunga kredit per bulan selama tahun 2006:
a. Tetap (terhadap pokok pinjaman) : $$$.... % ,
b. Menurun (terhadap sisa pinjaman) : $$$.... % ,
4. Rata;rata tingkat bunga tabungan per bulan selama tahun 2006 : ))).... % ,
5. Total nilai kredit yang diberikan selama tahun 2006 : )))) (Ribu Rp)
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU
BLOK II.1: KETERANGAN UMUM
Tahun mulai beroperasi/berproduksi secara komersial: ))))))).
(1) (2)
Kategori
Kode KBLI
Apakah perusahaan memanfaatkan fasilitas jaringan internet ? Apakah dalam mengelola perusahaan/usaha menggunakan komputer ?
(3)
Jasa Perantara Keuangan Lainnya (KBLI: 65999)
6. a. Jumlah peminjam selama tahun 2006 : )))) Orang
b. Jumlah peminjam yang menunggak selama tahun 2006 : )))) Orang
7. Total nilai pinjaman yang diberikan selama tahun 2006 : )))) (Ribu Rp)
8. Persentase penggunaan pinjaman yang diberikan selama tahun 2006 (%):
a. Usaha : $$$.... %
b. Konsumsi Rumahtangga : $$$.... %
Jumlah 1 0 0 % 1 0 0
9. Rata;rata tingkat bunga pinjaman selama tahun 2006 (%): !" # $
a. Harian : $$$.... %
b. Mingguan : $$$.... %
c. Bulanan : $$$.... %
USAHA REALESTAT, PERSEWAAN, DAN JASA PERUSAHAAN (KATEGORI: K)
Realestat yang dimiliki sendiri atau disewa dan asrama ( KBLI: 701..)10.
a. Kavling M2 $$$$$$$$. $$$$$$$$..
b. Rumah Unit $$$$$$$$. $$$$$$$$..
c. Bangunan Usaha Unit $$$$$$$$. $$$$$$$$..
d. Kamar (kos/asrama) Unit $$$$$$$$. $$$$$$$$..
e. Lainnya $$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$..
11. Tempat/gedung Pertemuan:
a. Jumlah unit tempat/gedung pertemuan yang dikelola : $$$. Unit
b. Kapasitas yang tersedia : $$$. Orang
c. Frekuensi penyewaan tempat/gedung pertemuan
selama tahun 2006 : $$$. Kali
Jasa perantara Realestat ( KBLI: 702..)
12. Jumlah yang dijual dan disewakan (selama tahun 2006):
a. Kavling : $$$. Unit
b. Bangunan : $$$. Unit
c. Lainnya : $$$. Unit
Jasa Persewaan Mesin dan Peralatannya, Barang Keperluan Rumahtangga dan Pribadi ( KBLI: 71...) 13. Barang yang disewakan
a. Kendaraan (711..) $$$$$$$$
b. Mesin dan peralatannya (712..) $$$$$$$$
c. Barang keperluan rumahtangga & pribadi (713..) $$$$$$$$ Jasa Komputer dan Kegiatan yang Terkait ( KBLI: 721.. ; 724..)
14. a. Jumlah komputer yang digunakan/disewakan : ))) unit
! $
b. Jumlah pelanggan konsultasi komputer tahun 2006 : ))) pelanggan
Unit
Jenis Satuan Banyaknya
(3) Unit
Unit
(1) (2)
$$$$$ $$$$$
(5)
$$$$$ $$$$$ $$$$$
(1) (2) (3) (4)
Jenis Satuan Akhir tahun 2006 dijual/disewakan selama
2006
Milik sendiri Milik pihak lain
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
(1) (2)
(4)
Jasa Perawatan dan Reparasi Mesin Kantor, Akuntansi, dan Komputer ( KBLI: 725..) Kegiatan Lain yang berkaitan dengan Komputer (KBLI: 729..)
15. a. Jumlah komputer yang direparasi tahun 2006 : ))))) unit
b. Jumlah komputer yang dimodifikasi tahun 2006 : ))))) unit
c. Jumlah mesin kantor dan mesin akuntansi yang direparasi
tahun 2006 : ))))) unit
Jasa Penelitian & Pengembangan Swasta (73110, 73120, 73210, 73220) 16. Jumlah proyek/pekerjaan tahun 2006:
a. Dikerjakan : )))) proyek
b. Diselesaikan : )))) proyek
c. Rata;rata lamanya proyek/pekerjaan yang dapat diselesaikan : )))) bulan
17. Jumlah tenaga ahli : )))) orang
Jasa Fotografi, Jasa Pengepakan dan Jasa Perusahaan yang Belum Diklasifikasikan (74940, 74950, 74990)
18. Jumlah pelanggan: : ))))). pelanggan
19. Khusus Jasa Foto copy
a. Banyaknya mesin foto copy : )))) unit
b. Banyaknya mesin laminating/press : )))) unit
c. Banyaknya mesin pemotong kertas : )))) unit
d. Banyaknya pemakaian kertas foto copy : )))) rim
e. Banyaknya hasil penjilidan : )))) buku
f. Banyaknya hasil laminating/press : )))) buah
USAHA JASA PENDIDIKAN (KATEGORI: M)
Jasa Pendidikan ( KBLI: 80) )20. a. Banyaknya murid yang terdaftar pada tahun 2006/2007 : ))) orang
b. Banyaknya murid baru selama tahun 2006/2007 : ))) orang
c. Banyaknya murid yang telah menamatkan studi tahun 2005/2006 : ))) orang
d. Banyaknya tenaga pengajar pada akhir tahun 2006 : ))) orang
USAHA JASA KESEHATAN DAN KEGIATAN SOSIAL (KATEGORI: N)
Klinik/praktek dokter/pelayanan kesehatan lainnya (KBLI: 851..)21. a. Banyaknya kunjungan pasien rawat jalan : )... kunjungan
b. Banyaknya pasien rawat inap : )..) orang
c. Banyaknya tempat tidur akhir bulan lalu : )). tempat tidur
d. Banyaknya tenaga dokter/ahli pengobatan akhir bulan lalu : )..) orang
e. Banyaknya tenaga paramedis akhir bulan lalu : )..) orang
Kesehatan Hewan (KBLI: 85200)
22. a. Banyaknya hewan rawat inap : ...).. hewan
b. Banyaknya hewan rawat jalan : ...).. kunjungan
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
(5)
Kegiatan Sosial ( KBLI: 853.. )
23. a. Di panti (KBLI : 85312, 85314 & 85319)
1) Banyaknya orang yang diasuh : ...$.. orang
2) Banyaknya kamar yang tersedia : ...$.. kamar
b. Di luar panti (KBLI : 85322)
Banyaknya kegiatan penyuluhan/bimbingan selama tahun 2006 : ...$.. kegiatan
USAHA JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL, BUDAYA, PERORANGAN LAINNYA
(KATEGORI: O) DAN JASA YANG MELAYANI RUMAH TANGGA (KATEGORI P)
Jasa Kebersihan Swasta ( KBLI: 90002 )24. Banyaknya paket pekerjaan : ))). paket
Bioskop ( KBLI: 92120 ):
25. a. Kapasitas tempat duduk : ..). tempat duduk
b. Banyaknya karcis yang terjual : ))) lembar
c. Banyaknya judul film yang diputar tahun 2006:
1) Indonesia : $$$.. judul
2) Asing : $$$.. judul
Radio ( KBLI: 9213. )
26. a. Banyaknya jam siaran dalam sehari : ))).. jam
b. 1) Banyaknya iklan yang disiarkan : $$$.. iklan
2) Durasi penyiaran iklan dalam sehari : $$$.. jam
Drama, Musik dan Hiburan Lainnya ( KBLI: 9214. ) dan Kegiatan Hiburan Lainnya (KBLI: 9219)
27. a. Banyaknya pertunjukan/karya yang dihasilkan selama tahun 2006 : )).. kali
b. Rata;rata banyaknya pengunjung setiap pertunjukan : )).. orang
Pencari Berita ( KBLI: 92203)
28. a. Rata;rata banyaknya berita yang diliput : )).. berita
b. Rata;rata banyaknya berita yang dijual : )).. berita
Perpustakaan dan Arsip; Olahraga dan Jasa Rekreasi ( KBLI: 92312, 9241. dan 9242. )
29. Banyaknya pengunjung/pengguna fasilitas : ))).. orang
Jasa Kegiatan Lainnya (KBLI: 93010, 9302. , 93030, 9309. ) dan Jasa Perorangan yang melayani Rumahtangga ( KBLI: 95000 )
30. Banyaknya pelanggan yang dilayani : ))).. pelanggan
Jasa Reparasi ( KBLI: 93040, 93050, 9306. )
31. a. Banyaknya kendaraan yang direparasi : ))).. kendaraan
b. Banyaknya pelanggan : ))).. pelanggan
! $
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
(6)
1. Pekerja, hari kerja, dan jumlah pekerja harian lepas kegiatan
a. Banyaknya Pekerja b. Jumlah hari kerja
2. a. Rata;rata jam kerja perusahaan/usaha per hari sebulan yang lalu : . . . . jam b. Hari kerja selama sebulan yang lalu : . . . hari
3. Banyaknya pekerja/karyawan dibayar dan tidak dibayar (termasuk pengusaha), menurut kelompok umur,
dan jenis pekerja/karyawan pada akhir bulan yang lalu
a. Kelompok Umur: 1). Kurang dari 15 tahun 2). 15 tahun atau lebih
4.
a. Upah/gaji $$...$$.$$$$$$$
b. Upah lembur $$...$$.$$$$$$$
c. Hadiah, bonus dan sebagainya $$...$$.$$$$$$$
d. Tunjangan dan sebagainya $$...$$.$$$$$$$
e. Jumlah rincian (4.a s/d 4.d)
))...)).)))))))
%
& %
Balas jasa Nilai (Rupiah)
(1) (2)
' ! $
! $
( #
%
# )
#
Balas jasa pekerja dibayar selama sebulan yang lalu
(5)
$$$$$ $$$$$
(6)
$$$$$ $$$$$
$$$$$ $$$$$
Uraian Tahun 2006
Jan Feb Mar Apr Mei Ags Sept
(1)
$$$$$
$$$$$ $$$$$
Laki ; laki Pekerja Dibayar
$$$$$ (2)
Perempuan Laki ; laki
(4) (3)
$$$$$ $$$$$
# # #
# &
Jun Jul Okt
$$$$$
BLOK III: PEKERJA, HARI KERJA, JAM KERJA, DAN BALAS JASA PEKERJA
Jumlah kol (2) s/d (5) Pekerja Tidak Dibayar/
Pekerja Keluarga
$$$$$ $$$$$
Uraian
Des
! $
!
Perempuan
(7)
(1)
1. Biaya bahan bakar dan pelumas: )))))))))
a. Bensin $$$ $$$$$$$$$
b. Solar $$$ $$$$$$$$$
c. Minyak Diesel $$$ $$$$$$$$$
d. Minyak Tanah $$$ $$$$$$$$$
e. Elpiji $$$ $$$$$$$$$
f. Kayu/Arang $$$ $$$$$$$$$
g. Bahan bakar lainnya $$$ $$$$$$$$$
h. Pelumas $$$ $$$$$$$$$
2. Listrik, gas kota, dan air bersih )))))))))
a. Listrik $$$ $$$$$$$$$
b. Gas kota $$$ !" $$$$$$$$$
c. Air bersih $$$ !"
$$$$$$$$$
3. Alat tulis kantor $$$$$$$$$
4. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
5. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi $$$$$$$$$
6. Sewa mesin dan alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi dan
barang modal lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
7. Sewa tanah untuk usaha (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
8. Bunga atas pinjaman (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
9. Pajak tak langsung (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
* #
10. Biaya lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
*
11. Jumlah rincian (1 s/d 10) )))))))))
(1) USAHA LEMBAGA KEUANGAN (KATEGORI: J)
Koperasi simpan pinjam (KBLI: 65950)
1. Biaya bunga yang dibayarkan kepada anggota )))))))))
USAHA PERSEWAAN, DAN JASA PERUSAHAAN (KATEGORI: K)
Usaha Persewaan Bangunan (KBLI: 701) & 702))
2. Biaya perawatan dan perbaikan bangunan )))))))))
Persewaan Mesin dan Peralatannya, Barang Keperluan Rumahtangga dan Pribadi (711) s/d 713))
3. Biaya perawatan alat;alat yang disewakan )))))))))
Jasa Komputer dan Kegiatan yang Terkait (KBLI: 721) s/d 724))
4. Biaya penggunaan kertas untuk mencetak $$$$$$$$$
5. Biaya penggunaan media penyimpan data $$$$$$$$$
6. Biaya penggunaan toner/tinta printer $$$$$$$$$
7. Biaya pemrograman oleh pihak lain $$$$$$$$$
8. Biaya pembelian suku cadang yang digunakan $$$$$$$$$
9. Jumlah rincian (4 s/d 8) )))))))))
Jasa Perawatan dan Reparasi Mesin Kantor, Akuntansi, dan Komputer dan Kegiatan Lain yang Berkaitan dengan Komputer ( KBLI: 725.. & 729..)
10. Biaya bahan;bahan untuk perawatan dan perbaikan $$$$$$$$$
11. Biaya pembelian suku cadang yang digunakan $$$$$$$$$
12. Jumlah rincian (10 dan 11) )))))))))
BLOK IV.1: BIAYA/PENGELUARAN UMUM SELAMA SEBULAN YANG LALU
(2)BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU
Uraian Nilai (Rupiah)
Nilai (Rupiah)
(2)
(8)
Jasa Penelitian & Pengembangan Swasta (73110, 73120, 73210, 73220)
13. Biaya pelatihan, pengumpulan, pengolahan, dan analisis data $$$$$$$$$ 14. Biaya khusus lainnya """"""##"""""""""""""""""""#"""# $$$$$$$$$
15. Jumlah rincian (13 dan 14) )))))))))
Jasa Perusahaan Kebersihan, fotografi, pengepakan, dan fotocopy (KBLI: 74))
16. Biaya penggunaan bahan pembersih ! $ $$$$$$$$$
17. Biaya pemotretan dan cuci cetak foto ! $ $$$$$$$$$
18. $$$$$$$$$
! $
19. Biaya penggunaan kertas dan tinta ! # $ $$$$$$$$$
20. Jumlah rincian (16 s/d 19) )))))))))
USAHA JASA PENDIDIKAN (KATEGORI: M)
Jasa Pendidikan ( KBLI: 80) )
21. Biaya sewa peralatan (termasuk sewa laboratorium) $$$$$$$$$
22. Biaya pemeliharaan peralatan (termasuk pemeliharaan laboratorium) $$$$$$$$$
23. Pembelian buku;buku referensi/ dan buku lainnya $$$$$$$$$
24. Lainnya ! ++++++++++++ ++++++++++++++++++++++ $ $$$$$$$$$
25. Jumlah rincian (21 s/d 24) )))))))))
USAHA JASA KESEHATAN DAN KEGIATAN SOSIAL (KATEGORI: N)
26. Nilai dari obat;obatan yang digunakan $$$$$$$$$
27. Makan dan minum untuk pasien rawat inap $$$$$$$$$
28. Jumlah rincian (26 dan 27) )))))))))
USAHA JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL, BUDAYA, PERORANGAN LAINNYA (KATEGORI: O) DAN JASA YANG MELAYANI RUMAH TANGGA (KATEGORI P)
Bioskop (KBLI: 92120)
29. Biaya sewa film yang diputar )))))))))
Radio (KBLI: 921))
30. Biaya hak siaran langsung dan hak siaran khusus $$$$$$$$$
31. Biaya pembelian berita dari pihak lain $$$$$$$$$
32. Jumlah rincian (30 dan 31) )))))))))
Jasa;Jasa Lainnya (KBLI: 93) s/d 95...)
33. Biaya penggunaan peralatan, tekstil dan barang dari tekstil $$$$$$$$$
34. Biaya bahan pembersih dan bahan kimia yang digunakan $$$$$$$$$
35. Jumlah rincian (33 dan 34) )))))))))
BLOK V: PENDAPATAN SELAMA SEBULAN YANG LALU
1. Pendapatan*) dari kegiatan utama 2. Pendapatan dari kegiatan lain
a. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 3. Pendapatan lainnya:
a.
b. Sumbangan, hadiah, dan sejenisnya 4. Jumlah rincian (1 s/d 3)
$ $
! &
)))))))))))))))))))..
)))))))))))))))))))..
)))))))))))))))))))..
(1) (2)
))))))))))))))))))).. ))))))))))))))))))).. ))))))))))))))))))).. Uraian
Biaya khusus pembotolah, pelabelan, pengalengan, dan pembungkusan kado
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
Uraian Nilai (Rupiah)
Nilai ( Rupiah )
(1) (2)
Bunga atas simpanan, deviden, royalti/hak cipta, dan sejenisnya ))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
(9)
)))))))))))))))).. ...)))))))))))))).. )).))))))))))..
, ' ! $ !&$
1. Modal kerja:
a. Uang tunai ( )
b. Persediaan barang barang untuk kegiatan usaha
2. Barang Modal Tetap untuk usaha: *)
a. Tanah b. Bangunan
c. Mesin dan perlengkapannya d. Kendaraan
e. Barang modal lainnya
*)
3. Jumlah (1 + 2) 4. Sumber modal:
a. Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) $$$% --. ' /000
b. Pihak lain $$$%
% &
! $ ( & ! $ (
5. a. Jika rincian 4.b terisi, sumber modal berasal dari:
pinjaman bank 1 modal ventura 8
pinjaman koperasi 2 pinjaman dari perorangan 16
pinjaman lembaga keuangan pinjaman keluarga / famili 32
bukan bank 4 lainnya! +++++ ++ + + $ 64
b. Berdasarkan rincian 5.a, asal sumber modal yang utama: . . . .
6. Jika , alasan utama tidak meminjam dari bank:
tidak tahu prosedur 1 suku bunga tinggi 4
prosedur sulit 2 usulan ditolak 5
tidak ada agunan 3 tidak berminat 6
(1) (2) (3)
BIAYA/PENGELUARAN SELISIH
! " # $ % ! "
&
PENDAPATAN
'
BLOK VII: PERMODALAN
(4) (3)
Jenis Modal (1)
Nilai pada akhir bulan lalu
(rupiah) (2)
Persentase Penambahan
setahun lalu
Persentase Pengurangan
setahun lalu
% #
&
BLOK VI: RINGKASAN
%
(10)
1. a. Apakah usaha ini mengalami kesulitan selama setahun yang lalu ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", kesulitan utama yang dialami:
bahan baku 1 transportasi 5
pemasaran 2 ketrampilan tenaga kerja 6
permodalan 3 upah buruh 7
BBM/energi 4 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
c. Jika 1.b berkode 1 (kesulitan utama bahan baku), kesulitannya adalah:
bahan baku langka 1 lokasi bahan baku jauh 3
bahan baku mahal 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
2. a. Apakah usaha ini menjadi anggota koperasi ?
ya 1 tidak 2
b. Apakah usaha ini pernah menerima pelayanan dari koperasi selama tahun 2006
ya 1 tidak 2
c. Jika "ya", jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima:
pinjaman uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku / bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8
barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
3. a. Apakah usaha ini menjalin kemitraan dengan usaha lain ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis kemitraan yang dijalin berupa:
uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku/ bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8
barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
4. a. Apakah usaha ini menerima bantuan untuk mengembangkan usaha ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis bantuan yang pernah diterima:
bantuan uang/modal 1 bantuan mesin & peralatan 4 bantuan bahan baku 2
c. Badan/lembaga apa yang memberi bantuan ?
Instansi pemerintah 1 Yayasan/LSM 8
Perusahaan swasta 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
Perbankan 4
5. Jika selama setahun yang lalu tidak pernah memperoleh bantuan untuk
pengembangan usaha ( ) alasan utamanya adalah:
tidak tahu prosedur 1 tidak berminat 3 lainnya 5
proposal ditolak 2 tidak tahu 4 ( $$$$....$...$.)
6. a. Apakah ada pekerja di perusahaan/usaha ini yang pernah mengikuti
bimbingan/pelatihan/penyuluhan ?
! # $
ada 1 tidak ada 2
b. Jika "ada" , bimbingan/pelatihan/penyuluhan tersebut diselenggarakan oleh:
sendiri 1 pihak lain : pemerintah 2
perusahaan swasta 4
LSM 8
lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
c. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang diikuti:
manajerial 1 pemasaran 4
ketrampilan/teknik produksi 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA
(2) (1)
(11)
7. Wilayah pemasaran selama setahun yang lalu (untuk kategori J tidak ditanyakan):
a. di dalam negeri:
1). dalam satu kabupaten/kota : $... $$... % 2). dalam satu propinsi : $... $$... % 3). antar propinsi : $... $$... %
b. ke luar negeri/ekspor : $... $$... %
8. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang lalu ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
9. Bagaimana perkiraan keadaan prospek perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang akan datang ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
10. a. Apakah ada rencana untuk mengembangkan/memperluas usaha ini setahun yang akan datang ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "Ya", rencana yang akan ditempuh:
memperluas tempat usaha 1 meningkatkan keahlian 3
membuka cabang 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
c. Jika "Tidak", alasan utama adalah:
kekurangan modal 1 kurang keahlian 3
Kesulitan pemasaran 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
1. Nama Pemberi Jawaban : . . . .
2. Jabatan : . . . .
3. Tanggal Pengesahan :
4. Tanda Tangan : . . . .
# $
1. Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksaan Kegiatan 3. Tanda tangan
. . . .
BLOK X: PENGESAHAN
BLOK IX: CATATAN
pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner. Apabila ada hal hal yang memerlukan keterangan, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden, pencacah dan
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (lanjutan)
$$$$.$.. s.d$.$$$$.. 2007 $$$$$..$.. s.d$$$$$$.$.. 2007
BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAHAN PENGAWASAN
(1) (2) (3)
(1)
1. Pekerja, hari kerja, dan jumlah pekerja harian lepas kegiatan
a. Banyaknya Pekerja b. Jumlah hari kerja
2. a. Rata;rata jam kerja perusahaan/usaha per hari sebulan yang lalu : . . . . jam b. Hari kerja selama sebulan yang lalu : . . . hari
3. Banyaknya pekerja/karyawan dibayar dan tidak dibayar (termasuk pengusaha), menurut kelompok umur, dan jenis pekerja/karyawan pada akhir bulan yang lalu
a. Kelompok Umur: 1). Kurang dari 15 tahun 2). 15 tahun atau lebih
4.
a. Upah/gaji $$...$$.$$$$$$$
b. Upah lembur $$...$$.$$$$$$$
c. Hadiah, bonus dan sebagainya $$...$$.$$$$$$$ d. Tunjangan dan sebagainya $$...$$.$$$$$$$ e. Jumlah rincian (4.a s/d 4.d)
))...)).)))))))
%
& %
Balas jasa Nilai (Rupiah)
(1) (2)
' ! $
! $
( #
%
# )
# Balas jasa pekerja dibayar selama sebulan yang lalu
(5)
$$$$$ $$$$$
(6)
$$$$$ $$$$$
$$$$$ $$$$$
Uraian Tahun 2006
Jan Feb Mar Apr Mei Ags Sept
(1)
$$$$$
$$$$$ $$$$$
Laki ; laki Pekerja Dibayar
$$$$$
(2)
Perempuan Laki ; laki
(4) (3)
$$$$$ $$$$$
# # #
# &
Jun Jul Okt
$$$$$
BLOK III: PEKERJA, HARI KERJA, JAM KERJA, DAN BALAS JASA PEKERJA
Jumlah kol (2) s/d (5) Pekerja Tidak Dibayar/
Pekerja Keluarga
$$$$$ $$$$$
Uraian
Des
! $
!
Perempuan
(2)
(1)
1. Biaya bahan bakar dan pelumas: )))))))))
a. Bensin $$$ $$$$$$$$$
b. Solar $$$ $$$$$$$$$
c. Minyak Diesel $$$ $$$$$$$$$
d. Minyak Tanah $$$ $$$$$$$$$
e. Elpiji $$$ $$$$$$$$$
f. Kayu/Arang $$$ $$$$$$$$$
g. Bahan bakar lainnya $$$ $$$$$$$$$
h. Pelumas $$$ $$$$$$$$$
2. Listrik, gas kota, dan air bersih )))))))))
a. Listrik $$$ $$$$$$$$$
b. Gas kota $$$ !" $$$$$$$$$
c. Air bersih $$$ !"
$$$$$$$$$
3. Alat tulis kantor $$$$$$$$$
4. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
5. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi $$$$$$$$$
6. Sewa mesin dan alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi dan
barang modal lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
7. Sewa tanah untuk usaha (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
8. Bunga atas pinjaman (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
9. Pajak tak langsung (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
* #
10. Biaya lainnya (Rp $$$$$$ / tahun) $$$$$$$$$
*
11. Jumlah rincian (1 s/d 10) )))))))))
(1)
USAHA LEMBAGA KEUANGAN (KATEGORI: J) Koperasi simpan pinjam (KBLI: 65950)
1. Biaya bunga yang dibayarkan kepada anggota )))))))))
USAHA PERSEWAAN, DAN JASA PERUSAHAAN (KATEGORI: K) Usaha Persewaan Bangunan (KBLI: 701) & 702))
2. Biaya perawatan dan perbaikan bangunan )))))))))
Persewaan Mesin dan Peralatannya, Barang Keperluan Rumahtangga dan Pribadi (711) s/d 713))
3. Biaya perawatan alat;alat yang disewakan )))))))))
Jasa Komputer dan Kegiatan yang Terkait (KBLI: 721) s/d 724))
4. Biaya penggunaan kertas untuk mencetak $$$$$$$$$
5. Biaya penggunaan media penyimpan data $$$$$$$$$
6. Biaya penggunaan toner/tinta printer $$$$$$$$$
7. Biaya pemrograman oleh pihak lain $$$$$$$$$
8. Biaya pembelian suku cadang yang digunakan $$$$$$$$$
9. Jumlah rincian (4 s/d 8) )))))))))
Jasa Perawatan dan Reparasi Mesin Kantor, Akuntansi, dan Komputer dan Kegiatan Lain yang Berkaitan dengan Komputer ( KBLI: 725.. & 729..)
10. Biaya bahan;bahan untuk perawatan dan perbaikan $$$$$$$$$
11. Biaya pembelian suku cadang yang digunakan $$$$$$$$$
12. Jumlah rincian (10 dan 11) )))))))))
BLOK IV.1: BIAYA/PENGELUARAN UMUM SELAMA SEBULAN YANG LALU
(2)BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU
Uraian Nilai (Rupiah)
Nilai (Rupiah)
(2)
(3)
Jasa Penelitian & Pengembangan Swasta (73110, 73120, 73210, 73220)
13. Biaya pelatihan, pengumpulan, pengolahan, dan analisis data $$$$$$$$$
14. Biaya khusus lainnya """"""##"""""""""""""""""""#"""# $$$$$$$$$
15. Jumlah rincian (13 dan 14) )))))))))
Jasa Perusahaan Kebersihan, fotografi, pengepakan, dan fotocopy (KBLI: 74))
16. Biaya penggunaan bahan pembersih ! $ $$$$$$$$$
17. Biaya pemotretan dan cuci cetak foto ! $ $$$$$$$$$
18. $$$$$$$$$
! $
19. Biaya penggunaan kertas dan tinta ! # $ $$$$$$$$$
20. Jumlah rincian (16 s/d 19) )))))))))
USAHA JASA PENDIDIKAN (KATEGORI: M) Jasa Pendidikan ( KBLI: 80) )
21. Biaya sewa peralatan (termasuk sewa laboratorium) $$$$$$$$$ 22. Biaya pemeliharaan peralatan (termasuk pemeliharaan laboratorium) $$$$$$$$$
23. Pembelian buku;buku referensi/ dan buku lainnya $$$$$$$$$
24. Lainnya ! ++++++++++++ ++++++++++++++++++++++ $ $$$$$$$$$
25. Jumlah rincian (21 s/d 24) )))))))))
USAHA JASA KESEHATAN DAN KEGIATAN SOSIAL (KATEGORI: N)
26. Nilai dari obat;obatan yang digunakan $$$$$$$$$
27. Makan dan minum untuk pasien rawat inap $$$$$$$$$
28. Jumlah rincian (26 dan 27) )))))))))
USAHA JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL, BUDAYA, PERORANGAN LAINNYA (KATEGORI: O) DAN JASA YANG MELAYANI RUMAH TANGGA (KATEGORI P)
Bioskop (KBLI: 92120)
29. Biaya sewa film yang diputar )))))))))
Radio (KBLI: 921))
30. Biaya hak siaran langsung dan hak siaran khusus $$$$$$$$$
31. Biaya pembelian berita dari pihak lain $$$$$$$$$
32. Jumlah rincian (30 dan 31) )))))))))
Jasa;Jasa Lainnya (KBLI: 93) s/d 95...)
33. Biaya penggunaan peralatan, tekstil dan barang dari tekstil $$$$$$$$$ 34. Biaya bahan pembersih dan bahan kimia yang digunakan $$$$$$$$$
35. Jumlah rincian (33 dan 34) )))))))))
BLOK V: PENDAPATAN SELAMA SEBULAN YANG LALU
1. Pendapatan*) dari kegiatan utama 2. Pendapatan dari kegiatan lain
a. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 3. Pendapatan lainnya:
a.
b. Sumbangan, hadiah, dan sejenisnya 4. Jumlah rincian (1 s/d 3)
$ $
! &
)))))))))))))))))))..
)))))))))))))))))))..
)))))))))))))))))))..
(1) (2)
))))))))))))))))))).. ))))))))))))))))))).. ))))))))))))))))))).. Uraian
Biaya khusus pembotolah, pelabelan, pengalengan, dan pembungkusan kado
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (lanjutan)
Uraian Nilai (Rupiah)
Nilai ( Rupiah )
(1) (2)
Bunga atas simpanan, deviden, royalti/hak cipta, dan sejenisnya ))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
(4)
)))))))))))))))).. ...)))))))))))))).. )).))))))))))..
, ' ! $ !&$
1. Modal kerja:
a. Uang tunai ( )
b. Persediaan barang barang untuk kegiatan usaha
2. Barang Modal Tetap untuk usaha: *) a. Tanah
b. Bangunan
c. Mesin dan perlengkapannya d. Kendaraan
e. Barang modal lainnya
*)
3. Jumlah (1 + 2) 4. Sumber modal:
a. Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) $$$% --. ' /000
b. Pihak lain $$$%
% &
! $ ( &
! $ (
5. a. Jika rincian 4.b terisi, sumber modal berasal dari:
pinjaman bank 1 modal ventura 8
pinjaman koperasi 2 pinjaman dari perorangan 16 pinjaman lembaga keuangan pinjaman keluarga / famili 32
bukan bank 4 lainnya! +++++ ++ + + $ 64
b. Berdasarkan rincian 5.a, asal sumber modal yang utama: . . . .
6. Jika , alasan utama tidak meminjam dari bank:
tidak tahu prosedur 1 suku bunga tinggi 4
prosedur sulit 2 usulan ditolak 5
tidak ada agunan 3 tidak berminat 6
(1) (2) (3)
BIAYA/PENGELUARAN SELISIH
! " # $ % ! "
&
PENDAPATAN'
BLOK VII: PERMODALAN
(4)
(3)
Jenis Modal
(1)
Nilai pada akhir bulan lalu
(rupiah)
(2)
Persentase Penambahan
setahun lalu
Persentase Pengurangan
setahun lalu
% #
&
BLOK VI: RINGKASAN
%
(5)
1. a. Apakah usaha ini mengalami kesulitan selama setahun yang lalu ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", kesulitan utama yang dialami:
bahan baku 1 transportasi 5
pemasaran 2 ketrampilan tenaga kerja 6
permodalan 3 upah buruh 7
BBM/energi 4 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
c. Jika 1.b berkode 1 (kesulitan utama bahan baku), kesulitannya adalah:
bahan baku langka 1 lokasi bahan baku jauh 3 bahan baku mahal 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4 2. a. Apakah usaha ini menjadi anggota koperasi ?
ya 1 tidak 2
b. Apakah usaha ini pernah menerima pelayanan dari koperasi selama tahun 2006
ya 1 tidak 2
c. Jika "ya", jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima:
pinjaman uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku / bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8 barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16 3. a. Apakah usaha ini menjalin kemitraan dengan usaha lain ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis kemitraan yang dijalin berupa:
uang/barang modal 1 pemasaran 4
pengadaan bahan baku/ bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8 barang dagangan 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
4. a. Apakah usaha ini menerima bantuan untuk mengembangkan usaha ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "ya", jenis bantuan yang pernah diterima:
bantuan uang/modal 1 bantuan mesin & peralatan 4 bantuan bahan baku 2
c. Badan/lembaga apa yang memberi bantuan ?
Instansi pemerintah 1 Yayasan/LSM 8
Perusahaan swasta 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 16
Perbankan 4
5. Jika selama setahun yang lalu tidak pernah memperoleh bantuan untuk
pengembangan usaha ( ) alasan utamanya adalah:
tidak tahu prosedur 1 tidak berminat 3 lainnya 5 proposal ditolak 2 tidak tahu 4 ( $$$$....$...$.) 6. a. Apakah ada pekerja di perusahaan/usaha ini yang pernah mengikuti
bimbingan/pelatihan/penyuluhan ?
! # $
ada 1 tidak ada 2
b. Jika "ada" , bimbingan/pelatihan/penyuluhan tersebut diselenggarakan oleh:
sendiri 1 pihak lain : pemerintah 2
perusahaan swasta 4
LSM 8
lainnya ( $..$$$.$...$.) 16 c. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang diikuti:
manajerial 1 pemasaran 4
ketrampilan/teknik produksi 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 8
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA
(2) (1)
(6)
7. Wilayah pemasaran selama setahun yang lalu (untuk kategori J tidak ditanyakan): a. di dalam negeri:
1). dalam satu kabupaten/kota : $... $$... % 2). dalam satu propinsi : $... $$... % 3). antar propinsi : $... $$... % b. ke luar negeri/ekspor : $... $$... %
8. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang lalu ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
9. Bagaimana perkiraan keadaan prospek perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang akan datang ?
lebih baik 1 lebih buruk 4
sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5
sama buruk 3
10. a. Apakah ada rencana untuk mengembangkan/memperluas usaha ini setahun yang akan datang ?
ya 1 tidak 2
b. Jika "Ya", rencana yang akan ditempuh:
memperluas tempat usaha 1 meningkatkan keahlian 3 membuka cabang 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4 c. Jika "Tidak", alasan utama adalah:
kekurangan modal 1 kurang keahlian 3
Kesulitan pemasaran 2 lainnya ( $..$$$.$...$.) 4
1. Nama Pemberi Jawaban : . . . . 2. Jabatan : . . . . 3. Tanggal Pengesahan :
4. Tanda Tangan : . . . . #
$
1. Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksaan Kegiatan 3. Tanda tangan
. . . .
BLOK X: PENGESAHAN
BLOK IX: CATATAN
pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner. Apabila ada hal hal yang memerlukan keterangan, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden, pencacah dan
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (lanjutan)
$$$$.$.. s.d$.$$$$.. 2007 $$$$$..$.. s.d$$$$$$.$.. 2007
BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAHAN PENGAWASAN
(1) (2) (3)