4 4 satuan pendukung alih tangan kasus

[KOP MADRASAH]
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG
ALIH TANGAN KASUS

A.

Topik Permasalahan / bahasan

: ……………………………………………
……………………………………………

B.

Bidang bimbingan

: ……………………………………………

C.


Jenis kegiatan

: Alih Tangan Kasus

D.

Fungsi kegiatan

: ……………………………………………

E.

Tujuan kegiatan / hasil yang dicapai

: ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

F.


Subyek yang mengalami masalah

: ……………………………………………

G.

Gambatan ringkas masalah

: …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...

H.

Kepada siapa dialihtangankan

: Kepada .………………………………….
….………………………………………..


I.

Alasan pengalihtanganan

: .…………………………………………..

J.

Kapan dialihtangankan

: Tanggal...…………………………………
……………………………………………

K.

Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

L.

Keterkaitan kegiatan ini dengan layanan / kegiatan pendukung terdahulu : …………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

M.

Rencana penilaian dan tindak lanjut kegiatan : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

[KOP MADRASAH]
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------


N.

Catatan khusus : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Jakarta,…………………………..
Mengetahui,
Kepala Madrasah

Guru Pembimbing

………………………….

…………………………..