Surat penggantian ijazah
PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
SEKOLAH DASAR NEGERI SLIPI 12 PAGI
Jl. Z. Slipi Dalam Rt. 006/02 Kel. Slipi, Kec. Palmerah
Kode Pos 11520 021-5304661
Jakarta Barat
Nomor
Lampiran
Perihal
: 018/I.851.2
: 1 (satu) lembar
: PErmohonan Penggantian Blanko Ijazah
Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Di –
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini saya Kepala SDN Slipi 12 Pagi memohon kepada Bapak agar dibuatkan
Surat Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami kesalahan dalam penulisan.
Blanko ijazah tersebut bernomor :
No
1
Nama Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi
Jumlah Ijazah
2
Nomor Ijazah Rusak
DN-01 Dd 0042788
No. Ijazah Pengganti
DN-01 Dd 0042779
Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, 27 Juni 2011
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Dinas Dikdas Kec. Palmerah
Ka. SDN Slipi 12 Pagi
H. AWALUDIN, S.Sos, M.Pd
NIP. 19600201 198403 1 016
KARMIN, S.Pd
NIP. 19650622 198603 1 011
BERITA ACARA SERAH TERIMA
IJAZAH SEKOLAH DASAR (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011
Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) Juni tahun dua ribu sebelas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
Drs. H. Sujadiono, M.Pd
130 891 371
Kasi Kurikulum dan Sistem Penilaian
Bidang TK, SD, PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Jl. Gatot Subroto Kav. 40-41 Jakarta Selatan
Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
Karmin, S.Pd
19650622 198603 1 011
Kepala Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi
Jl. Z Slipi Dalam Rt. 006/002 Kel. Slipi Kec. Palmerah
Kota Administrasi Jakarta Barat Telp. 021-5304661
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan
Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2010/2011 sebagai pengganti yang rusak/salah tulis
dengan rincian sebagai berikut :
No
1
Nama Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi
Jumlah Ijazah
2
Nomor Ijazah Rusak
DN-01 Dd 0042788
No. Ijazah Pengganti
DN-01 Dd 0042779
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
KARMIN, S.Pd
NIP. 19650622 198603 1 011
Drs. H. Sujadiono, M.Pd
NIP. 130 891 371
SAKSI-SAKSI
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
Dibuat rangkap 3 (tiga)
1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan
1 lembar Arsip
………………….
………………….
SEKOLAH DASAR NEGERI SLIPI 12 PAGI
Jl. Z. Slipi Dalam Rt. 006/02 Kel. Slipi, Kec. Palmerah
Kode Pos 11520 021-5304661
Jakarta Barat
Nomor
Lampiran
Perihal
: 018/I.851.2
: 1 (satu) lembar
: PErmohonan Penggantian Blanko Ijazah
Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Di –
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini saya Kepala SDN Slipi 12 Pagi memohon kepada Bapak agar dibuatkan
Surat Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami kesalahan dalam penulisan.
Blanko ijazah tersebut bernomor :
No
1
Nama Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi
Jumlah Ijazah
2
Nomor Ijazah Rusak
DN-01 Dd 0042788
No. Ijazah Pengganti
DN-01 Dd 0042779
Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, 27 Juni 2011
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Dinas Dikdas Kec. Palmerah
Ka. SDN Slipi 12 Pagi
H. AWALUDIN, S.Sos, M.Pd
NIP. 19600201 198403 1 016
KARMIN, S.Pd
NIP. 19650622 198603 1 011
BERITA ACARA SERAH TERIMA
IJAZAH SEKOLAH DASAR (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011
Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) Juni tahun dua ribu sebelas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
Drs. H. Sujadiono, M.Pd
130 891 371
Kasi Kurikulum dan Sistem Penilaian
Bidang TK, SD, PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Jl. Gatot Subroto Kav. 40-41 Jakarta Selatan
Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
Karmin, S.Pd
19650622 198603 1 011
Kepala Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi
Jl. Z Slipi Dalam Rt. 006/002 Kel. Slipi Kec. Palmerah
Kota Administrasi Jakarta Barat Telp. 021-5304661
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan
Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2010/2011 sebagai pengganti yang rusak/salah tulis
dengan rincian sebagai berikut :
No
1
Nama Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi
Jumlah Ijazah
2
Nomor Ijazah Rusak
DN-01 Dd 0042788
No. Ijazah Pengganti
DN-01 Dd 0042779
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
KARMIN, S.Pd
NIP. 19650622 198603 1 011
Drs. H. Sujadiono, M.Pd
NIP. 130 891 371
SAKSI-SAKSI
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
Dibuat rangkap 3 (tiga)
1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan
1 lembar Arsip
………………….
………………….