Surat penggantian ijazah

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

SEKOLAH DASAR NEGERI PALMERAH 19 PAGI
Jl. Rawa Belong II/E RT.009 RW.015 Komplek Sandang
Kode Pos 11480  0215329888
Jakarta Barat

Nomor
Lampiran
Perihal

: 198/I.851.2
: 1 (satu) lembar
: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Di –
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini saya Kepala SDN Palmerah 19 Pagi memohon kepada Bapak agar dibuatkan
Surat Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami kesalahan dalam penulisan.
Blanko ijazah tersebut bernomor :
No

Nama Sekolah

Jumlah Ijazah

1

SDN Palmerah 19 Pagi

1

Nomor Ijazah Rusak

No. Ijazah Pengganti

DN-01 Dd 0045674

Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 9 Juli 2015
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Dinas Dikdas Kec. Palmerah

Ka. SDN Palmerah 19 Pagi

TITI NURNIATI, S.Pd, MA
NIP. 196508271997032001

Dra. Hj. YUHANAH
NIP. 196105051984042001

BERITA ACARA SERAH TERIMA
IJAZAH SEKOLAH DASAR (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011
Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) Juni tahun dua ribu sebelas, yang bertanda

tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat

:
:
:
:
:

Drs. H. Sujadiono, M.Pd
130 891 371
Kasi Kurikulum dan Sistem Penilaian
Bidang TK, SD, PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Jl. Gatot Subroto Kav. 40-41 Jakarta Selatan

Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta, yang selanjutnya

disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat

:
:
:
:
:

Karmin, S.Pd
19650622 198603 1 011
Kepala Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi
Jl. Z Slipi Dalam Rt. 006/002 Kel. Slipi Kec. Palmerah
Kota Administrasi Jakarta Barat Telp. 021-5304661

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan
Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2010/2011 sebagai pengganti yang rusak/salah tulis
dengan rincian sebagai berikut :
No
1

Nama Sekolah
SDN Slipi 12 Pagi

Jumlah Ijazah
2

Nomor Ijazah Rusak
DN-01 Dd 0042788

No. Ijazah Pengganti

DN-01 Dd 0042779

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KARMIN, S.Pd
NIP. 19650622 198603 1 011

Drs. H. Sujadiono, M.Pd
NIP. 130 891 371

SAKSI-SAKSI
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
Dibuat rangkap 3 (tiga)
1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan

1 lembar Arsip

………………….
………………….