SURAT PERNYATAAN PHOTO IJAZAH

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS SYARIAH
Kampus I : Jl. KH Abul Hasan No. 03, Telp. ( 0541 ) 742193 Samarinda
Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

SURAT PERNYATAAN
FOTO IJAZAH MEMAKAI JILBAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Suminem

TTL

:

Balikpapan 17 Agustus 1986


Alamat

:

Jl. Gunung Pasir, RT 2 No. 64 Balikpapan Tengah

Bersedia menanggung resiko apapun karena foto ijazah berjilbab
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Samarinda, ………… 20…..
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6.000

Suminem
NIM. 06.1101.0001