04 Blangko Kepenasihatan DPA

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Lidah Wetan Surabaya
T/F: +62.31.7522876
info@fbs.unesa.ac.id
www.fbs.unesa.ac.id

FAKULTAS BAHASA DAN SENI
JURUSAN.........................................
DATA MAHASISWA KEPENASIHATAN
Nama DPS
Nama Mahasiswa
NIM

FOTO

Alamat
No Telp/ HP
Sistem Kredit Semester/Indeks Prestasi/ Indeks Prestasi Kumulatif
Semester

SKS

IPS

IPK

Skor TEP

KETERANGAN

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX

X
XI
XII
XIII
XIV
Nama Beasiswa

Mulai
Tgl/Blb/Thn

BEASISWA
Sampai
Tgl/Bln/Thn

Nominal
(Rp)

Keterangan

PRESTASI / PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA

Tahun
Deskripsi Prestasi
Jawabkan kebenarannya sesuai dengan Peraturan Akademik yang berlaku di Universitas Negeri
Surabaya
Tanggal:

ttd
………………………………………