:: Faculty of Agriculture Gadjah Mada University ::

FORMAT PERMOHONAN CUTI STUDI
Hal

: Permohonan cuti studi

Yth.

: Dekan Fak. Pertanian UGM*)
di Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Mhs
Jurusan
Program Studi

:
:
:
:

tahun akademik ........./........

mengajukan permohonan cuti pada semester
(selama
semester).

Permohonan ini kami ajukan karena alasan-alasan sebagai berikut (sebutkan alasanalasannya) :
1.
2.
Demikian surat permohonan dari kami dan atas terkabulkannya permohonan ini
diucapkan terima kasih.
Hormat kami,

No. Mhs
Mengetahui:
Pembimbing Akademik

Orang tua

NIP.

Keterangan :
*)

Cuti studi sampai 2 tahun ditujukan ke Dekan. Cuti studi
lebih dari 2 tahun ditujukan ke Rektor