3 formulir pendaftaran lomba foto inspiratif 2013

Formulir Pendaftaran Peserta
Lomba Photo Inspiratif Madrasah
Biodata
 Nama Lengkap

:

 NIP (untuk PNS)

:

 Tempat, tanggal lahir

:

 Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan*

Asal Madrasah
 Nama Madrasah

:

 Alamat Madrasah

:
Kab./Kota

Prov.

Kontak
 Telephone Madrasah

:

 Facsimile Madrasah

:

 Handphone

:

 e-Mail

:
Narasi Singkat (Caption) Photo Inspiratif Madrasah

Pernyataan
Formulir ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Dengan
menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa photo inspiratif madrasah yang saya ajukan
adalah benar karya asli , hasil karya saya sendiri, belum pernah dipublikasikan pada media
manapun, dan saya ajukan hanya untuk keperluan Lomba Photo Inspiratif Madrasah yang
diselenggarakan oleh Direktorat Pendidikan Madrasah Kementerian Agama RI Tahun 2013

…………………………………,……………………2013
Pendaftar,

Photo Berwarna 4x6

____________________________________
Nama lengkap & tandatangan

*Coret yang tidak perlu