Berita Acara Pemeriksaan praktik pengobatan tradisional

Formulir IV

KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK PENGOBATAN TRADISONAL
(TENAGA YANKESTRAD)
Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas
Kesehatan Kota Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat
terhadap :
Nama Pemohon

: .................................................

Pekerjaan

: .................................................

Alamat tinggal

: .................................................

Alamat praktik

: .................................................
.................................................

Telepon

: .................................................

A. Sarana Fisik
1. Ruang kerja

: ada/ tidak

a. ukuran

: ........................................ (min 2 x 2,5 m2)

b. ventilasi

: baik/ cukup/ kurang

c. penerangan

: baik/ cukup/ kurang

d. kebersihan

: baik/ cukup/ kurang

e. tempat sampah

: ada/ tidak

2. Ruang tunggu

: ada/ tidak

3. Papan nama

: ada/ tidak (min 1 x 1,5 m2)

4. Kamar mandi/WC

: ada/ tidak

Terpisah dari ruang pengobatan
Kebersihan
5. Ramuan/ obat
Nama obat dan No.POM

: ya/ tidak

: ya/ tidak
: ada/ tidak
: ...........................................
...........................................

6. Hasil uji ramuan

: ada/ tidak
...........................................

B. Manajemen
1. Pencatatan pasien

: ada/ tidak

2. Metoda pengobatan

: .....................................................

3. Jumlah karyawan

: ................orang

C. Sarana
Tersedia

:

.............................................................................................................................
Ramuan

:

.............................................................................................................................

D. Sarana Non Medis
1. Alat meubelair
Meja

: ada/ tidak

Kursi

: ada/ tidak

2. Alat Kantor
Buku register : ada/ tidak
Status pasien : ada/ tidak

E. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan surat izin atau surat terdaftar pengobat tradisonal.

F. Kewajiban
1. Dilarang

menggunakan

peralatan

kedokteran

dan

penunjang

diagnostik

kedokteran.
2. dilarang memberikan informasi dapat menyembuhkan semua penyakit kepada
pasien.
3. membuat laporan per empat bulan ke Dinas Kesehatan dan Puskesmas meliputi
jumlah dan jenis kelamin pasien, jenis penyakit pasien, metode dan cara
pengobatan.

Depok, ..............................................
Mengetahui

Pemeriksa

Pemohon

(...................................................)

(.....................................................)

Nip.

(....................................................)
Nip.

(......................................................)
Nip.