SURAT PERNYATAAN KETUA PKM 2017

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116
Telepon 0293364113 Faksimile 0293362438
Laman: www.untidar.ac.id Surel: teknik@untidar.ac.id
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Jurusan/program Studi
Fakultas

:
:
:
:

....................
....................

....................
Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa proposal (isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan judul
.......................................................................... yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017
Fakultas Teknik bersifat original dan belum dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bila mana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah di terima ke kas negara.

Magelang, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan

Yang menyatakan

Materai
60000

Trisma Jaya Saputra, S.T., M.T.
NIK 197109102001045C102

(......................................................)
NIM