Surat Pernyataan Ketua Peneliti

Gedung G1, Kampus Ketintang,

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI60231
Surabaya
Telp. : (031) 8280009 Ext. 106, 160
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
(031) 8296260
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN
Fax.
:
(031)
8296260
KEPADA MASYARAKAT
Email : lppmunesa@yahoo.co.id
Web : http://lppm.unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIDN

:

Pangkat/Golongan :
Jabatan Fungsional :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian/pengabdian saya dengan judul:
“ ...............................................................................................
.............................................................................................”
yang diusulkan dalam skema Penelitian/Pengabdian .......... untuk tahun anggaran 2017
bersifat original, belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber dana lain dan karya
sendiri bukan karya orang lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian/pengabdian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.

Mengetahui,
Ketua LPPM Unesa,

Surabaya,
Yang menyatakan,

Prof. Dr. Lies Amin Lestari, M.A., M.Pd
.......................................................
NIP 196101121988032004
NIP