PA Pry 2016 14 BA Pembuktian Kualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN ]ASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POK]A PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2016
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

14-]akon/Pokja.PA-Pry/IX/2016zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO

Nomor:
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan

2500555
Pengadilan Agama Praya
Pengadaan Iasa Konstruksi Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian
Pengadilan Agama Praya
jalan ]enderal A. Yani No.3 Praya - Lombok Tengah
2016

Lokasi Pekerjaan

Tahun Anggaran

Prototype

Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai dengan
jadwal yang termuat
Pengadilan

Agama

pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.gojd,
Praya,

12-]akon/Pokja.PA-Pry/IX/2016,
Nomor:

berdasarkan
tanggal

13-]akon/Pokja.PA-Pry/IX/2016,

Berita

s September
tanggal

Acara

Evaluasi

bertempat

di Kantor

Penawaran

Nomor:

2016 dan Undangan Pembuktian Kualifikasi

6 September

2016,

Pokja untuk

pekerjaan

tersebut di atas telah melakukan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
No
1

Nama Perusahaan
PT PASAKINTINUSA

Pembuktian Kualifikasi
Rekanan Hadir dan data dokumen asli hasil
pembuktian kualifikasi sesuai dengan data
dalam dokumen penawaran

Keterangan
LULUS

Keterangan: Cek List Item Data Kualifikasi terlampir
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2016
Nama
TATANG WINARTO, S.Kom.

]abatan
Ketua

BAIQ NANING SURYATNI,S.T.

Sekretaris

AGUS HADI SURYONO, S.H.

Anggota

YULIANAASTI ASTUTI, S.Sy.

Anggota

SUWARDIMAN, S.H.

Anggota

Tanda Tangan

Lampiran
Nomor: 14-Jakon/Pokja.PA-Pry/IXl2016

P E M BU KTIAN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
KU ALlF IKAS I
P T P AS AK IN TI N U S A
KETERANGAN

NO DATA KUALlFIKASI PERUSAHAAN

1. Isian Form Kualifikasl (diisi daJamSPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran)
a.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Data Administrasi
AaCl,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED
wr-jS', a~1'1
a. STM Bangunan, 1 orang, disertai ijazah
A:;ICI Pr'lCh'Yl ir-k:oVl
c.1tth $€S()~I
b. Pengalaman minimal 10 tahun
S'e~U&l1
.A do, DU.~rn 'eirhln ~h
c. SKT
ae-tY'l sesu(IIi
.AM Pi\aVIII ir~n
d. cv
s'ewa;
Ado, Diit'lm_ei""~Vl ~Vl
d_ eKTP

AdtA. piiOn-a9ir!c.tln daY) ~.ewal
Pelaksana Harian
tldo
a. STM ListriklElektro, 1 orang, disertai ijazah
Ada PiltfrywirluVl ClaY) S€S(J{II1 .
b. Pengalaman minimal 10 tahun
~esua l
A:W. Dilat')1_Qir\caVl ~n
c. SKT
,Ad"" Dilam ?i.,lcon cia", sesuai
d. CV
AM. vllam ir~V1
Mn $'e'(.La1
d. eKTP
A::::iP, DilO'vrt P Irki;wt
Gtltrl 5'ecVIII
Adt,..
Administrasi Proyek & Keuangan
C.lol'1 ~e~(h;:If
a. SLTAIsederajat 1 orang. disertai ijazah

Ado, Dllt-llhpirk:etn
b. Pengalaman minimal 5 tahun
~~UAI
Ad" . Vd(..tIVl.£i~h
~n
c. CV
d. eKTP
.Ada. 'DiIQlWlP.lrial"\ ctt'i'Yl Se(u.al
6. Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 267.611.600,-)
Ada
a. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah I Swasta
Mo, Dilampir\ct1lh
_c:1.a1'l ~.e;()'6fi
b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan
:>6 PillifrYl£tr\cc.Vl 4011 ~.es(MI1zyxwvutsrqponml

Aw.

NO DATA KUALIFIKASI

a.
b.
c.
d.

PERUSAHAAN

KETERANGAN

~ .
ISO 9001 - 2008zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
.Mt