PA Pry 2016 09 BA Pembuktian Kualifikasi
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN ]ASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POK]A PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2016
,./1
BERITAACARAPEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
Nomor: 09-Japer/Pokja.PA- PryIII! 2016zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
KodeLelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
1877555
Pengadilan Agama Praya
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Renovasi dan Perluasan
Gedung Kantor Pengadilan Agama Praya Tahap I
LokasiPekerjaan : J1.Jenderal A.YaniNo.3 - Praya - NTB
Tahun Anggaran : 2016
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas,
.
sesuai dengan jadwal ryang termuat pada Portal LPSEhttp://lpse.mahkamahagung.gojd,
bertempat di Kantor Pengadilan Agarna Praya, berdasarkan
Penawaran Nomor: 06-Japer/Pokja.PA-Pry/II/2016
Berita Acara Evaluasi
tanggal 19 Februari 2016 dan Berita
Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor: 07-Japer/Pokja.PA-Pry/II!2016
2016,
tanggal 19 Februari
Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Pernbuktian Kualifikasi
dengan hasil sebagai berikut:
No
Pembuktian Kualifikasi
Keterangan
Hadir, tetapi tidak membawaltidak bisa
menunjukkan Dokumen AsH (KTP asli dan
NPWP asli untuk 5 orang Tenaga Ahli dan
KTP asli untuk 4 orang Tenaga Fendukung)
GUGUR
Hadir dan memenuhi syarat
LULUS
Nama Perusahaan
1
CV ARCHI TEKNIK
2
CV STRATAARCHITECT
CONSULTANT
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagairnana
mestinya.
Pokja Peradilan Agama III
ULPKorwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2016
Nama
TATANGWINARTO,S.Kom.
Jabatan
Tanda Tangan
KetuazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
~.~_f
(\
BAIQNANINGSURYATNI,S.T.
YULIANAASTIASTUTI,S.Sy
.crt pi(f
SekretariszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED
Anggota
.~
~
Lampiran
E valuasi Kualifikasi
Nomor: 07-Japer/Pokja.PA-Pry/II/2016
C V AR C H I T E KN IK
KETERANGANzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
1. Identitas Perusahaan
- Nama Perusahaan
- Status Perusahaan
- Alamat, Telp dan Email
2. Isian Kualifikasi
- Kelenqkapan Data Isian Kualifikasi
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte
- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris
3_ Data Izin Usaha
- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
- TOP (Tanda Daftar Perusahaan)
Kesesuaian denqan dokumen lain
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SITU (Surat Izin Tempat Usaha)
Instansi yang mengeluarkan J
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Instansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Instansi yang mengeluarkan
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
4. Laporan Pajak (dapat digantikan dengan Surat Keterangan Fiskal)
- SPT Paiak Tahun Terakhir (SPT Paiak 2014)
5. Data Pengurus Perusahaan
6. Data Keuangan
7. Daftar Peralatan Utama Minimal
8. Data Penqalaman Perusahaan
9. Daftar Personil Tenaga Ahli
Team Leader
- S1 Sipil/Arsitektur 1 oranq, disertai iiazah
- Pengalaman minimal 5 tahun
- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedunq Muda yang masih berlaku
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernvataan Kesediaan Dituqaskan
- Pengalarnan disertai Referensi
Ahli Arsitek
- S1 Arsitektur 1 orang, disertai iiazah
- Penoalarnan minimal 3 tahun
- SKA Ahli Arsitek Muda yang masih berlaku
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
,_zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Pengalaman disertai Referensi
Ahli sien
- S1 Sipil1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 3 tahun
- SKA Ahli Teknik Bangunan Muda yang masih berlaku
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Pengalaman disertai Referensi
ILA"- t.Q,"-'l\qa,p
~t:ct_£zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT
cto."'-~
DllOl.MI/IllCOtIl\
~
~
~
-~~(:>
.
Ico,,\,
lR..-~
~Lo.~I~1n,
~
..~V\.
~
~
ct."'" ~\~
(iI..~
~zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK
~~
if+ .
~,
~
~~
p.g..,. , ~tc.-r
~
~
~
~,~I>
A,J._g.
ta JJI~
O\C\M. '" rvw
te ,'l{I,
~
~
UMA1c.M ~
~
~
~.
v
A-k.
firIJ..4
0\,e'\M. ~
LPAA"'~ zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
~~p
r
dI.OWI
L.eM-ei~
~
~
Nut ~
Cl.A~
~
G?lAlI\.
~
U?». ~1O..Mi?
Mill
~
~~~_I:>_
dAIt\ CA ,,,,,'
Le!A..O\~
AM
~
'-"
L.elMtv ~1IL1'
_.&:t~.
A.ffi-"
_A.du,
l..dt.et~1'
N..M
Mv.
M~
~t-\.'"
\ ~c..t4>
dtillA
~
~
__g_"'11\ ~
~
~
AC.t.\/\
~
JO (/lob>."", AtJ\N\ ~
M{). ~ ~OI:r d_e,tV\ ~
,~
~(70,
d_1W\ ~
"Tid" ~.
I:.-r~
~
A-c(ti\
~~p
MV\
~
.,(Pt VI. ~
~,~~
Mo p"IA6.~""J? . c{tilVI. ~
AAtI\ ~
MA ~Oj~
,,(tl.tI\ ~
~&<
, L.eM..~ ...~
ot~V\. ~
~.~
~
Afh,
!.R.M:.
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
~
- Pengalaman disertai Referensi
~
10. Daftar Personil Tenaga Pendlikung
Drafter
- SMKlSTM Bangunan 1 orang, disertai ijazah
~
~
- Pengalaman minimal 5 tahun
41\.e.
~
- )(TP
"CAa~ ~"
,Ln~
Surveyor
- SMK/STM Banqunan 2 orang, disertai iiazah
AN
- Pengalaman minimal 5 tahun
~
-'t{d"",1,e MIA ~
- KTP
Administrasi Keuangan
- SMU/SMK sederajat 1 orang, disertai liazah
/.h:V.
~
A-toU
- Pengalaman minimal 4 tahun
~
- KTP
~
~~I4d~
~-.
~-
~"
~.
..
Mengetahui
Praya, 22 Februari 2016
CV ARCHI TEKNIK
Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.
.r
~.31
.....
~...
;.....
zyxwv
2 BAIQ NANING SURYATNI, S.TzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
\J.\~~
3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.
...~
Lampiran
Evaluasi Kualifikasi
Nomor:
07-Japer/Pokja.PA-Pry/ll/2016
CV STRATA ARCHITECT
CONSULTANT
NO DATA KUALlFIKASI PERUSAHAAN
KETERANGAN
1. Identitas PerusahaanzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
j)i~t'lIn_j'l~_lIhzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
~V\
le,_1\tl~f
- Nama Perusahaan
AdA L¬ nal:M d".n Situ&" i
S'eSuOl i
- Status Perusahaan
levlll \:::ap d.::fl'lzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTS
- Alamat, Teln dan Email
.....
- Penaalaman disertai Referensi
\..et..tc rab dill'" suut"Ai
A~
Ahli Arsitek
A_tit! 1,ir'll:!F eie_ d~V\ G!J"Wi.i
- S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazahzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Ad", Levt~~"'P
S~~ut?'i
~I'\
..tid", ~~~ap
~l).?I.i
- Pengalaman minimal 3 tahun
d",,",- SKA Ahli Arsitek Muda yang masih berlaku
olal'l ~1It?'i
At).il
Ltnll~.elP
- KTP
.:;!_tll-I ~UPlj
AdA ~1::-..r_Q_
- NPWP
M ~ Ltflt;, k:-c,ip tM: IA .!t)u ~ i
- Curicullum Vitae (CV)
MIA LtI'\~l:af' ciAi'\. ~$.!Jtt i
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
.,(1111 ~esua .i
AcltA Ltvt_g_R-\_.f'_
- Penaalaman disertai Referensi
,ltdt<
~~l:ttP MI' ,)L>Lltll-;
Ahli Sipil
.AdtA, L¬ Roif:&lp dtlli\ ~esu",i
- S1 Sipil 1 orang, disertai iiazah
!:t:"-'t"AI
.AdA. L~I:
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POK]A PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2016
,./1
BERITAACARAPEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
Nomor: 09-Japer/Pokja.PA- PryIII! 2016zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
KodeLelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
1877555
Pengadilan Agama Praya
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Renovasi dan Perluasan
Gedung Kantor Pengadilan Agama Praya Tahap I
LokasiPekerjaan : J1.Jenderal A.YaniNo.3 - Praya - NTB
Tahun Anggaran : 2016
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas,
.
sesuai dengan jadwal ryang termuat pada Portal LPSEhttp://lpse.mahkamahagung.gojd,
bertempat di Kantor Pengadilan Agarna Praya, berdasarkan
Penawaran Nomor: 06-Japer/Pokja.PA-Pry/II/2016
Berita Acara Evaluasi
tanggal 19 Februari 2016 dan Berita
Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor: 07-Japer/Pokja.PA-Pry/II!2016
2016,
tanggal 19 Februari
Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Pernbuktian Kualifikasi
dengan hasil sebagai berikut:
No
Pembuktian Kualifikasi
Keterangan
Hadir, tetapi tidak membawaltidak bisa
menunjukkan Dokumen AsH (KTP asli dan
NPWP asli untuk 5 orang Tenaga Ahli dan
KTP asli untuk 4 orang Tenaga Fendukung)
GUGUR
Hadir dan memenuhi syarat
LULUS
Nama Perusahaan
1
CV ARCHI TEKNIK
2
CV STRATAARCHITECT
CONSULTANT
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagairnana
mestinya.
Pokja Peradilan Agama III
ULPKorwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2016
Nama
TATANGWINARTO,S.Kom.
Jabatan
Tanda Tangan
KetuazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
~.~_f
(\
BAIQNANINGSURYATNI,S.T.
YULIANAASTIASTUTI,S.Sy
.crt pi(f
SekretariszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED
Anggota
.~
~
Lampiran
E valuasi Kualifikasi
Nomor: 07-Japer/Pokja.PA-Pry/II/2016
C V AR C H I T E KN IK
KETERANGANzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
1. Identitas Perusahaan
- Nama Perusahaan
- Status Perusahaan
- Alamat, Telp dan Email
2. Isian Kualifikasi
- Kelenqkapan Data Isian Kualifikasi
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte
- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris
3_ Data Izin Usaha
- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
- TOP (Tanda Daftar Perusahaan)
Kesesuaian denqan dokumen lain
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SITU (Surat Izin Tempat Usaha)
Instansi yang mengeluarkan J
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Instansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Instansi yang mengeluarkan
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
4. Laporan Pajak (dapat digantikan dengan Surat Keterangan Fiskal)
- SPT Paiak Tahun Terakhir (SPT Paiak 2014)
5. Data Pengurus Perusahaan
6. Data Keuangan
7. Daftar Peralatan Utama Minimal
8. Data Penqalaman Perusahaan
9. Daftar Personil Tenaga Ahli
Team Leader
- S1 Sipil/Arsitektur 1 oranq, disertai iiazah
- Pengalaman minimal 5 tahun
- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedunq Muda yang masih berlaku
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernvataan Kesediaan Dituqaskan
- Pengalarnan disertai Referensi
Ahli Arsitek
- S1 Arsitektur 1 orang, disertai iiazah
- Penoalarnan minimal 3 tahun
- SKA Ahli Arsitek Muda yang masih berlaku
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
,_zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Pengalaman disertai Referensi
Ahli sien
- S1 Sipil1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 3 tahun
- SKA Ahli Teknik Bangunan Muda yang masih berlaku
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Pengalaman disertai Referensi
ILA"- t.Q,"-'l\qa,p
~t:ct_£zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT
cto."'-~
DllOl.MI/IllCOtIl\
~
~
~
-~~(:>
.
Ico,,\,
lR..-~
~Lo.~I~1n,
~
..~V\.
~
~
ct."'" ~\~
(iI..~
~zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK
~~
if+ .
~,
~
~~
p.g..,. , ~tc.-r
~
~
~
~,~I>
A,J._g.
ta JJI~
O\C\M. '" rvw
te ,'l{I,
~
~
UMA1c.M ~
~
~
~.
v
A-k.
firIJ..4
0\,e'\M. ~
LPAA"'~ zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
~~p
r
dI.OWI
L.eM-ei~
~
~
Nut ~
Cl.A~
~
G?lAlI\.
~
U?». ~1O..Mi?
Mill
~
~~~_I:>_
dAIt\ CA ,,,,,'
Le!A..O\~
AM
~
'-"
L.elMtv ~1IL1'
_.&:t~.
A.ffi-"
_A.du,
l..dt.et~1'
N..M
Mv.
M~
~t-\.'"
\ ~c..t4>
dtillA
~
~
__g_"'11\ ~
~
~
AC.t.\/\
~
JO (/lob>."", AtJ\N\ ~
M{). ~ ~OI:r d_e,tV\ ~
,~
~(70,
d_1W\ ~
"Tid" ~.
I:.-r~
~
A-c(ti\
~~p
MV\
~
.,(Pt VI. ~
~,~~
Mo p"IA6.~""J? . c{tilVI. ~
AAtI\ ~
MA ~Oj~
,,(tl.tI\ ~
~&<
, L.eM..~ ...~
ot~V\. ~
~.~
~
Afh,
!.R.M:.
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
~
- Pengalaman disertai Referensi
~
10. Daftar Personil Tenaga Pendlikung
Drafter
- SMKlSTM Bangunan 1 orang, disertai ijazah
~
~
- Pengalaman minimal 5 tahun
41\.e.
~
- )(TP
"CAa~ ~"
,Ln~
Surveyor
- SMK/STM Banqunan 2 orang, disertai iiazah
AN
- Pengalaman minimal 5 tahun
~
-'t{d"",1,e MIA ~
- KTP
Administrasi Keuangan
- SMU/SMK sederajat 1 orang, disertai liazah
/.h:V.
~
A-toU
- Pengalaman minimal 4 tahun
~
- KTP
~
~~I4d~
~-.
~-
~"
~.
..
Mengetahui
Praya, 22 Februari 2016
CV ARCHI TEKNIK
Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.
.r
~.31
.....
~...
;.....
zyxwv
2 BAIQ NANING SURYATNI, S.TzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
\J.\~~
3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.
...~
Lampiran
Evaluasi Kualifikasi
Nomor:
07-Japer/Pokja.PA-Pry/ll/2016
CV STRATA ARCHITECT
CONSULTANT
NO DATA KUALlFIKASI PERUSAHAAN
KETERANGAN
1. Identitas PerusahaanzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
j)i~t'lIn_j'l~_lIhzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
~V\
le,_1\tl~f
- Nama Perusahaan
AdA L¬ nal:M d".n Situ&" i
S'eSuOl i
- Status Perusahaan
levlll \:::ap d.::fl'lzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTS
- Alamat, Teln dan Email
.....
- Penaalaman disertai Referensi
\..et..tc rab dill'" suut"Ai
A~
Ahli Arsitek
A_tit! 1,ir'll:!F eie_ d~V\ G!J"Wi.i
- S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazahzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Ad", Levt~~"'P
S~~ut?'i
~I'\
..tid", ~~~ap
~l).?I.i
- Pengalaman minimal 3 tahun
d",,",- SKA Ahli Arsitek Muda yang masih berlaku
olal'l ~1It?'i
At).il
Ltnll~.elP
- KTP
.:;!_tll-I ~UPlj
AdA ~1::-..r_Q_
- NPWP
M ~ Ltflt;, k:-c,ip tM: IA .!t)u ~ i
- Curicullum Vitae (CV)
MIA LtI'\~l:af' ciAi'\. ~$.!Jtt i
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
.,(1111 ~esua .i
AcltA Ltvt_g_R-\_.f'_
- Penaalaman disertai Referensi
,ltdt<
~~l:ttP MI' ,)L>Lltll-;
Ahli Sipil
.AdtA, L¬ Roif:&lp dtlli\ ~esu",i
- S1 Sipil 1 orang, disertai iiazah
!:t:"-'t"AI
.AdA. L~I: