PA Pry 2016 09 BA Pembuktian Kualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2016
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
09-]aw as/P okja.P A -P ry/IX /Z016 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
2494555
Pengadilan Agama Praya
Pengadaan jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian
Prototype Pengadilan Agarna Praya
Jalan Jenderal A. Yani No.3 Praya - Lombok Tengah
2016

Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Tahun Anggaran

Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai dengan
jadwal yang termuat
Pengadilan

Agarna

pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id,
Praya,

07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

berdasarkan

Berita

Acara

Evaluasi

bertempat

di Kantor

Penawaran

Nomor:

tanggal 6 September 2016 dan Undangan Pembuktian Kualifikasi

Nomor: 08-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

tanggal

6 September

2016,

Pokja untuk

pekerjaan

tersebut di atas telah melakukan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
No

Nama Perusahaan

Pembuktian Kualifikasi

Keterangan

1

CV ARCHI TEKNIK

Rekanan Hadir dan data dokumen asli hasil
pembuktian kualifikasi sesuai dengan data
dalam dokumen penawaran

LULUS

2

CV]ASA INTI PERSADA
KONSULTAN

Rekanan Hadir, tetapi terdapat beberapa
data dokumen asli hasil pembuktian
kualifikasi tidak sesuai dengan data dalam
dokumen penawaran

GUGUR

3.

FT SANGKAREANG
ENGINEERING

Tidak Hadir

GUGUR

Keterangan: Cek List Item Data Kualifikasi terlampir
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2016
Nama
TATANG WINARTO, S.Kom.
BAIQ SANTI SULISTYORINI,S.E.

Jabatan

~ndaTangan

)"

KetuazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
~~
~\

Sekretaris
~

YULIANAASTI ASTUTI, S.Sy

Anggota

~

......

;4~
~

Lampiran
Nomor: 09-Jawas/Pokja. PA-Pry/1X/2016

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
CV ARCHI TEKNIK
NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran)
a. Data AdministrasizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Ado berfS'i dttll ~.eJ;Ua.f
b. Data Izin usaha
Atk t~rf'SI ~111 S£~().PI\
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa
t£K~"( MI1 ~£wQli
Ada zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
Ada , ~i
-MI1 ~"Q..JUPlI
e. Data Pengurus Perusahaan
f. Data Keuangan
Aa6-1 taff(;f &::tt1. ~(1.(()Pli
q. Data Personil
oAcltl, t.u·f~[ ~'" ~(1.~u~,
AdO', tet{~\ t(an sfCv1~h
g. KTP Penqurus Perusahaan (Direktur, Persero)

A&O.DlIliIl>'I 'ir!otv\ ~tSual da~ rnM{~ ber\e4~.
i. Surat-Surat Pernyataan
Ma Vi~.?rf\ll'f'~YI
3. Laporan Pajak
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)
Atit-l, OiIGlMpi~", Mill $:~S'ueH
4. Daftar Personil Tenaga Ahli
Team Leader
Ada
a. S1 Sipil 1 orang, disertai [azah
Ad&! Vi'1aO'1pirbl1 daVl ~i.WIl
b. Pengalaman minimal 8 tahun
A~, txltllrnplr\cPlVl dfAV\ s.e~U.Ulf
c. SKA
Ma , DiIOlIl1P'ir~l'l
cia ", ~~~V.ltf
d. eKTP
.AtWr. Dilarn'pir~Vl d.all1 ~e~W\1
e. NPWP
,Adt:l, D»ClI'Yl'pi~Vl C[d11/1 ~e.cVOlI

Asisten Ahli Arsitek
Ad;::!'
a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah
Acla Dilarvtc ir\eDll'\ 0tI1'1 ~tSUOtf
~.~(,It/II
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Mil DiljillY\oi rlcOJn ~V\
~esWM
c. SKA
~fIl
Ada DilaWl ~j'\
d. eKTP
Ada . {/ilaM bj,-\ePI""' &'la \11 $e.$U~1
e. NPWP
.t\.&l Dil,:;tm b frlc.ow-l 011'111\ ~tCU6t1
Pengawas Sipil
M&tf
b. Pengalaman minimal 5 tahun
Ada DilCtIYlp-j~n
AM., Diljilf\'ltj r~1I'I dfolll ~ecWLi

c. SKA
d. eKTP
AdO! I DilttM I ritPt 11 4a IA ~e.clHif
e. NPWP
M~ Dilol'l\ i~'"
(;!Pili stlW\t
secvPl,
e;{~
Pengawas Elektrikal
A~.Ii Dilotl'l i?ir~",
a. S1 Elektro, 1 orang, disertai ijazah
.,Ado. 0i16lfVI j rle.olfll tft'lVl s.e~(,t~1
b. Penqalaman minimal 5 tahun
A:ta Dilam Pirl'utl/l ~VI ~.c(,L~1
c. SKA
Atfp, DllaWt bi rlcGrvt ettilll s-e'WtI
d. eKTP
Adt;! Dil&< m 01
Yl ~/.llll
$'e.!1J/i\

e. NPWP
Ac{;;!, Dila~1 Ir!eA V) 4 I\tI SiSW\1
,t.d{;l.
Administrasi Proyek & Keuangan
AM, DilpfI.1l t'rtc:ltl/l ~I'\ S'esutl (
a. SLTA/sederajat 1 crane, disertai iiazah
s,'€!(#I1
b. Penqalarnan minimal 5 tahun
Mel, Dilt)l1Y\. ir\cAV\ ~h.
A..I~, DII#i'YI irlC-ct~
c. eKTP
d.MVl 9itU AIzyxwvutsrqponmlkjihgfed

r\ccl

Praya, 7 September 2016

Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.

K~

1~

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S. SekretariszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Anggota

~

Lampiran
Nomor: 09-Jawas/Pokja. PA-Pry/1X/2016

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
CV JASA INTI PERSADA KONSUL TAN
NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran)
a. Data Administrasi
Ado. r tert"