PA Pry 2017 09 BA Pembuktian Kualifikasi dan Lampiran

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2017
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

09-Jakon/Pokja.PA-Pry/VII/2017zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO

Nomor:
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Tahun Anggaran

2938555
Pengadilan Agarna Praya
Renovasi dan Perluasan Lanjutan Gedung Kantor Finishing Pengadilan Agarna
Praya
jalan jenderal A. Yani No.3 Praya - Lombok Tengah
2017

Pada hari ini, Kamis tanggal Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, sesuai dengan jadwal
yang termuat pada Portal LPSEhttp.z /Ipse.mahkamahagung.go.id,
Agama

Praya,

Pry/VII/2017,

berdasarkan
tanggal

Berita

05 Juli

Jakon/Pokja.PA-Pry/VII/2017,

Acara

2017

Evaluasi

dan

bertempat

di Kantor Pengadilan

Nomor

: 07 -jakon/Pokja.Pa-

Penawaran

Undangan

Pembuktian

Kualifikasi

tanggal 05 Juli 2017, Pokja untuk pekerjaan

Nomor:

08-

tersebut di atas telah

melakukan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:
No
1

IT TIBA PAFUA

Keterangan

Pembuktian Kualifikasi

Nama Perusahaan

Rekanan Hadir dan data dokumen asli hasil
pembuktian kualifikasi sesuai dengan data
dalam dokumen penawaran

LULUS

Keterangan: Cek List Item Data Kualifikasi terlarnpir
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan

sebagairnana mestinya.

Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2017
Nama

AGUS HADI SURYONO, S.H.
BAIQ NANING SURYATNI, S.T.

Jabatan
Ketua
Sekretaris

FAHRUROSYID, S.H., M.H

Anggota

SUWARDlMAN,

A nggota

SH., M.Ak

SYARIF HIDAYAT, S.H.

Tanda Tangan

A nggota zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON

Lampiran
.09·Jakon/Pokja.PA-PryNI1I2017

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PT TIBA PAPUA
KETERANGAN
NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran)
a. Data Administrasi
A~II
-tt.vi'St ""Art SeSvAi
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa
1+ ; II
1en')1 "lin Se.tl.M i
d Data Pengurus Perusahaan
Ac ~
ttn's( A"" ((SIMI
e. Data Keuangan
~

_1'e_mi
"'"" s~i
f. Data Personil
It lA
-ten)1
d~" SelVAI.
g. Data Peralatan
A~"
-tenS\ ~t\
S t~ J
h. Data Pengalaman Perusahaan
~ ,_
-t:t_t'U,
~4l~
kMI
A 'A
1e!\)\
~A"
~MJ
i. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

i. Lembar Penutup Form Kualifikasi
A-~IA
• ens, ~n
_~
k. Pakta Integritas
ItM ~ri>\ _3_1Wl ~I
2. Persvaratan Kualifikasi_(Dilampirkan)
a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)
C. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)
e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)
f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Perserol
h. Surat-Surat Pernyataan
3. Laporan Pajak
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 201~
4. Daftar Personil
Tenaga Ahli
Site Manager

~
a. S1 TekniklTeknik Arsitektur 1 orang, disertai _ilazah
A-AA Ai AMPirfc.A" Aat) StSIlAI
b. Pengalaman minimal 7 tahun
. AH
A~\QW\~t t1c~vr ~atl its"'"

Pelaksana Lapangan
a. S1 Sipil, 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 5 tahun

Adet

e. eKTP
f. NPWP
Tenaqa Pendukung
Pelaksana Harian
a. STM Bangunan, 1 orang, disertai ijazah
b. Penqalarnan minimal 10 tahun

~

Pelaksana Harian
a. STM Listrik/Elektro, 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 10 tahun

Mt(
1tt(t4

Administrasi Proyek & Keuanqan
a. SLTAlsederajat 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 5 tahun

_fu~
\( Ll)

Ada

c,t ~LN\

AdO! ~ I ~

A~

"r~t't ~ n $E'SvOII
~ i 1'}irl