BA EVALUASI PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KELOMPOK KERJA PEKERJAAN KONSTRUKSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR T.A 2014
ALAMAT :
LANTAI - 1 KANTOR BUPATI MANGGARAI TIMUR
LEHONG-BORONG
BERITA ACARA EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
DALAM RANGKA PENUNJUKAN LANGSUNG PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI
PADA BAGIAN ADMINISTRASI PEMERINTAHAN
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2014
Nomor: 48 /POKJA.PK/ ULP.SETDA /VIII/2014
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini:
Kelompok Kerja Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah
Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2014, berdasarkan Keputusan Bupati
Manggarai Timur Nomor : HK / 16 / 2014 tanggal 18 Februari 2014 tentang
Pembentukan Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/ Jasa Lingkup Pemerintah Kabupaten
Manggarai Timur Tahun Anggaran 2014;

dengan ini menyatakan telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap
calon pemenang untuk Paket kegiatan Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Rumah Dinas
Camat Elar Selatan Kabupaten Manggarai Timur dengan Sumber Dana Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2014,
dengan hasilnya selengkapnya sebagai berikut :
1. Hasil pembuktian kualifikasi sesuai dengan dokumen ASLI
NO

KUALIFIKASI

KESESUAIAN
DENGAN
DOKUMEN ASLI
CV. WAE WIKO
Ya
Tidak

1
2

SIUJK Asli yang masih berlaku
SBU Asli yang masih berlaku




3

Surat Pernyataan tidak masuk dalam Daftar Hitam



4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14

Surat Pernyataan tidak pailit
Surat Pernyataan tidak memiliki hutang
Surat Dukungan Keuangan dari Bank
Akte Perusahaan dan perubahannya Asli
NPWP Asli
SKF tahunan 2011/2013 dan SSP bulan Juni – Agustus
Fasilitas Peralatan
Pengalaman Kerja sejenis
Pekerjaan Sedang Berjalan
Pakta Intergritas
Daftar Tenaga Teknis
Kesimpulan













Sesuai Aslinya

Dokumen kualifikasi yang diserahkan pada saat pemasukan dokumen isian kualifikasi
sesuai dengan dokumen yang di bawa pada saat pembuktian kualifikasi, sehingga
panitia menyatakan CV. WAE WIKO lulus kualifikasi.
Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi kegiatan
Penunjukan Langsung Pemilihan Penyedia Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Rumah
Dinas Camat Elar Selatan Kabupaten Manggarai Timur dengan Sumber Dana Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2014 ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PEKERJAAN KONSTRUKSI UNIT LAYANAN PENGADAAN SEKRETARIAT
DAERAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN ANGGARAN 2014.

No.

Nama

Jabatan

1

FLORENTINUS. S. DARUNG, A.Md

Ketua Pokja

2

WESA WODA IGNATIUS, S.ST

3

FELIKS WANDUR, SH

Anggota Pokja

4

FERDINANDUS H. GALUT, ST

Anggota Pokja

5

FRANSISKUS C. GABUR, SH. M.Hum.

Anggota Pokja

Sekretaris/ Anggota
Pokja

Tanda Tangan