Beban Keluarga dalam Merawat Pasien Halusinasi di Poli Klinik Jiwa Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuluddin Away Tapaktuan

Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama (Inisial)

: ..................................................

Alamat

: ..................................................

Saya telah diminta dan memberi ijin untuk berperan serta sebagai responden
dalam penelitian yang berjudul “Beban Keluarga Dalam Merawat Pasien Halusinasi di
Poli Klinik Jiwa Blud Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan”.
Peneliti telah menjelaskan tentang penelitian yang akan dilaksanakan. Saya mengetahui
bahwa tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran beban keluarga dalam
menghadapi anggota keluarganya yang mengalami halusinasi. Saya mengerti bahwa
catatan mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasiaan ini dijamin selegal
mungkin. Semua berkas yang mencantumkan identitas subyek penelitian hanya
digunakan untuk keperluan pengolahan data dan bila sudah tidak digunakan akan

dimusnahkan. Hanya peneliti mengetahui kerahasiaan data.
Saya berhak menghentikan penelitian ini tanpa adanya hukuman atau kehilangan
hak bila ada perlakuan yang merugikan bagi saya.
Demikianlah secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berpatisipasi dalam penelitian ini.

Tapaktuan,........ Desember 2015
Peneliti

IRMA HENNI
NIM .141121034

Responden

(............................................)

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN

1. Kuesioner Data Demografi
Kode Responden
Petunjuk pengisian
1.
2.

Berilah tanda check list (√) pada salah satu tanda kurung sesuai dengan
jawaban responden.
Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.

Inisial

: ...................

Usia

: ......... Tahun

Jenis Kelamin

: ( ) Laki-laki

( ) Perempuan

Agama

: ( ) Islam

( ) Kristen Katolik

( ) Kristen Protestan

( ) Hindu

( ) Budha
Pendidikan

: ( ) Pasca Serjana
( ) Akademi

( ) Serjana
( ) SMA atau sederajat

( ) SMP atau sederajat ( ) SD atau Sederajat
Suku

Pekerjaan

: ( ) Aceh

( ) Jawa

( ) Batak

( ) Melayu

( ) Minang

( ) dll :.................

: ( ) PNS
( ) Petani

( ) Wiraswasta
( ) Karyawan

( ) Dan lain-lain, sebutkan : .............
Penghasilan keluarga : (Rp. ____________________)
Hubungan dengan pasien
Lama sakit

: ...........................

: .............

Universitas Sumatera Utara

2.

Kuesioner Beban Keluarga

Petunjuk pengisian
Beri tanda checklist ( √ ) pada kolom pilihan yang tersedia sesuai dengan kondisi adikadik sekarang
SS
: Sangat Setuju
S
: Setuju
TS
: Tidak Setuju
STS
: Sangat Tidak Setuju
a. Beban Objektif
No

Pernyataan

Sangat
Setuju
(SS)

Setuju
(S)

Tidak
Setuju
(TS)

Sangat
Tidak
Setuju
(STS)

1 Keluarga mengalami kesulitan dalam
merawat pasien yang mengalami
halusinasi
2 Keluarga bingung dalam memberikan
obat pada pasien yang mengalami
halusinasi
3 Lama rawatan/pengobatan yang berulang
membutuhkan banyak biaya

4 Merawat
anggota
keluarga
yang
mengalami
halusinasi
membatasi
kegiatan sosial
5 Keluarga kesulitan dalam berkomunikasi
dengan
anggota
keluarga
yang
mengalami halusinasi
6 Merawat
anggota
keluarga
yang
mengalami halusinasi menyita waktu
kerja

7 Merawat
anggota
keluarga
yang
mengalami halusinasi membuat kelelahan
anggota keluarga
8 Keluarga mengalami kesulitan dalam
memberikan makan kepada anggota
keluarga yang mengalami halusinasi
9 Keluarga kesulitan membawa anggota
keluarga yang sakit ke pelayanan
kesehatan
10 Keluarga merasa tidak nyaman tinggal
serumah dengan anggota keluarga yang
menderita halusinasi

Universitas Sumatera Utara

b. Beban Subjektif

No

Pernyataan

Sangat
Setuju
(SS)

Setuju
(S)

Tidak
Setuju
(TS)

Sangat
Tidak
Setuju
(STS)

11 Keluarga merasa sedih memiliki anggota
keluarga yang mengalami halusinasi
12 Keluarga merasa cemas akan keadaan
penyakit yang dialami
13 Keluarga merasa frustasi dalam merawat
pasien yang halusinasi
14 Keluarga merasa malu dalam merawat
pasien yang halusinasi
15 Keluarga merasa bosan dalam merawat
anggota keluarga yang halusinasi
merasa
dikucilkan
16 Keluarga
dimasyarakat akibat ada anggota
keluarga yang mengalami halusinasi
17 Keluarga yakin halusinasi yang dialami
akan sembuh
18 Keluarga bingung terhadap gangguan
perilaku/bicara-bicara sendiri yang sering
dilakukan pasien
19 Keluarga takut terjadi pengerusakan diri,
orang lain, lingkungan akibat halusinasi
pasien
20 keluarga merasa ragu atas kesembuhan
pasien yang mengalami halusinasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
MASTER TABLE
Demografi
KODE

Inisial

PERNYATAAN

Usia

JK

Agama

Pendidikan

Suku

Pekerjaan

Hubungan

Lama
sakit

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10

P11

P12

P13

P14

P15

P16

P17

P18

P19

P20

SKOR

Z1

WA

31-40

L

Islam

SMA

Aceh

Petani

Saudara K

13 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

2

3

2

3

3

2

2

2

3

3

3

3

3

54

Z2

ZH

41-50

P

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

14 Bulan

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

60

Z3

AS

41-50

L

Islam

SMA

Aceh

Wiraswasta

Anak

8 Bulan

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

60

Z4

HK

41-50

P

Islam

SMP

Aceh

Wiraswasta

Suami

12 Bulan

4

2

4

3

3

3

3

2

3

1

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

53

Z5

HH

41-50

L

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

10 Bulan

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

59

Z6

MA

>50

L

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

12 Bulan

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

3

3

3

3

3

2

3

3

3

3

58

Z7

D

41-50

P

Islam

SMA

Aceh

Wiraswasta

Anak

10 Bulan

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

1

3

3

3

3

3

3

58

Z8

PY

41-50

L

Islam

Akademi

Aceh

PNS

Anak

9 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

3

3

3

3

3

3

58

Z9

AG

31-40

P

Islam

Akademi

Aceh

Karyawan

Suami

16 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

2

2

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

52

Z10

DF

>50

P

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

10 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

3

3

2

3

3

3

2

56

Z11

NL

>50

P

Islam

SMA

Aceh

Wiraswasta

Anak

16 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

54

Z12

S

41-50

L

Islam

SMA

Aceh

Wiraswasta

Anak

8 Bulan

3

2

4

3

3

3

3

2

4

3

2

4

3

2

2

2

2

3

3

4

57

Z13

RS

41-50

P

Islam

Akademi

Aceh

PNS

Saudara K

16 Bulan

3

2

4

4

4

3

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

3

3

3

2

56

Z14

I

41-50

L

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

10 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

2

3

3

3

4

3

3

2

59

Z15

SM

41-50

P

Islam

SMA

Jawa

Wiraswasta

Anak

18 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

3

2

3

3

3

3

2

56

Z16

MY

20-30

L

Islam

SMA

Aceh

Karyawan

Orang Tua

3

2

4

4

4

3

3

3

3

3

3

3

2

3

3

2

3

3

3

2

59

Z17

ML

20-30

P

Islam

SMA

Batak

Wiraswasta

Saudara K

14 Bulan

3

2

4

3

4

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

3

3

3

56

Z18

M

41-50

L

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

6 Bulan

3

2

4

3

3

3

3

3

3

1

3

2

2

2

2

2

3

3

3

2

52

Z19

PM

41-50

P

Kristen P

Sarjana

Batak

PNS

Anak

7 Bulan

3

3

3

4

3

3

3

3

3

2

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

55

Z20

MS

>50

L

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

17 Bulan

3

3

3

4

3

3

3

3

3

1

3

2

2

2

2

2

3

2

2

3

52

Z21

AF

>50

L

Islam

SD

Aceh

Petani

Anak

13 Bulan

2

2

2

2

2

2

2

2

2

1

3

2

2

2

2

2

3

2

2

3

42

Z22

AL

41-50

P

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

15 Bulan

2

2

4

2

2

2

2

3

2

1

3

2

2

2

2

2

3

2

2

2

44

Z23

AA

41-50

P

Islam

SMP

Aceh

Petani

Suami

19 Bulan

3

2

4

2

3

3

3

3

3

2

3

3

2

3

2

3

3

3

3

2

55

Z24

ST

41-50

P

Islam

SMA

Aceh

Wiraswasta

Anak

16 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

1

3

3

2

2

3

2

3

3

3

2

53

14 Bulan

Universitas Sumatera Utara

Z25

MR

Anak

10 Bulan

Z26

IR

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

54

Karyawan

Orang Tua

15 Bulan

20-30

P

Islam

SMA

Aceh

3

2

4

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

3

3

2

3

3

3

2

57

Z27

SW

31-40

P

Islam

SMA

Aceh

Wiraswasta

Saudara K

17 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

2

4

3

2

2

2

2

3

3

3

2

54

Z28

RS

41-50

L

Islam

SMA

Aceh

Petani

Anak

13 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

2

4

4

2

3

2

1

3

3

3

2

55

Z29

ER

>50

P

Islam

SD

Aceh

Petani

Anak

18 Bulan

2

2

3

2

2

2

2

2

2

1

3

3

2

2

2

2

3

2

2

2

43

Z30

SR

>50

L

Islam

SMP

Aceh

Petani

Anak

19 Bulan

3

2

4

3

3

3

3

3

3

2

3

3

2

3

2

2

3

3

3

2

55

Z31

CB

41-50

P

Islam

SMA

Jawa

Wiraswasta

Anak

9 Bulan

3

2

4

3

3

3

3

3

3

2

3

3

2

3

2

2

3

3

3

2

55

Z32

HS

41-50

L

Kristen P

SMA

Batak

Karyawan

Anak

10 Bulan

3

2

4

3

4

3

3

3

3

2

3

3

2

2

3

2

3

3

3

2

56

Z33

RM

>50

P

Islam

Akademi

Aceh

Karyawan

Anak

11 Bulan

3

2

3

3

3

3

3

3

3

2

3

3

2

2

3

2

3

3

3

2

54

Z34

MA

>50

L

Islam

SMA

Jawa

Wiraswasta

Anak

20 Bulan

2

2

4

2

2

2

2

2

2

2

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

47

Z35

FL

20-30

P

Islam

SMA

Jawa

Karyawan

Saudara K

9 Bulan

3

2

4

3

4

3

3

2

2

2

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

53

Z36

SG

>50

L

Islam

SD

Aceh

Petani

Anak

15 Bulan

2

2

2

3

2

2

2

2

2

1

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

45

Z37

HS

>50

P

Islam

Sarjana

Aceh

PNS

Anak

18 Bulan

3

2

4

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

3

2

2

3

3

3

2

56

Z38

AT

41-50

P

Islam

SD

Aceh

Petani

Anak

10 Bulan

2

2

4

2

2

2

2

2

2

2

3

3

2

2

2

2

3

3

3

2

47

Z39

DM

>50

P

Islam

SMA

Aceh

Wiraswasta

Anak

12 Bulan

3

2

4

3

3

3

3

3

3

1

3

3

2

3

3

3

3

3

3

3

57

112

86

132

115

116

111

111

108

110

83

118

115

85

92

92

87

116

113

113

91

41-50

P

Islam

SMA

TOTAL

Jawa

Wiraswasta

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10

TAKSASI DANA PENELITIAN



Kertas A4

: Rp. 80.000,-



Tinta Print

: Rp. 120.000,-



Biaya Internet

: Rp. 300.000,-



Buku Referensi

: Rp. 500.000,-



Foto copy

: Rp. 300.000,-



Biaya Transportasi

: Rp. 850.000,-



Penggandaan Skripsi + Jilid

: Rp. 100.000,-



Translet Abstrak

: Rp. 100.000,-



Biaya tak terduga

: Rp. 200.000,-



Konsumsi

: Rp. 250.000,-



Pulsa

: Rp. 100.000,-

Total

Rp.2.900.000,-

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11
JADWAL TENTATIF PENELITIAN

N
o

Aktivitas
Penelitian

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

Septembe
r

Oktober

Novembe
r

Desember

Januari

Februari

2015

2015

2015

2015

2015

2015

2015

2015

2015

2015

2016

2016

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1

2
3
4
5
6

7

8

9

Pengajuan
judul
penelitian
Menyusun
Bab 1
Menyusun
Bab 2
Menyusun
Bab 3
Menyusun
Bab 4
Menyerah
kan
proposal
penelitian
Mengajuk
an sidang
proposal
penelitian
Ujian
sidang
proposal
Revisi
proposal
penelitian

Universitas Sumatera Utara

1
0
1
1

1
2
1
3
1
4
1
5

Pengumpu
lan data
responden
Analisa
data, Bab
5 dan Bab
6
Pengajuan
sidang
skripsi
Ujian
sidang
skripsi
Revisi
skripsi
Mengump
ulkan
Skripsi

Diketahui
oleh:

Dosen Pembimbing

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 12
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama

: Irma Henni

NIM

: 141121034

Tempat/Tanggal Lahir

: Meukek, 08 April 1979

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Kutabuloh II,Meukek,Aceh Selatan

Kewarganegaraan

: Indonesia

No.Hp

: 085371963002

Email

: irma.henni@yahoo.com

Orangtua/Keluarga
Ayah

: Alm.Teuku Hasbi

Ibu

: Arnita

Suami

: Khairinas

Anak

: Khalil al Faris
Khaliqa az Zahwa

Riwayat Pendidikan
1. 1986-1992

: SDN.1 Kutabuloh, Meukek,Aceh Selatan

2. 1992-1995

: SMPN.I Meukek,Aceh Selatan

3. 1995-1998

: SPK PEMDA Tapaktuan,Aceh Selatan

4. 2001-2003

: D-III Akper Depkes Banda Aceh

5. 2014-2016

: S-I Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 13

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara