3. Form Biodata Peserta Tanggal 9 - 11 Mei 2013 Prodi PLS

BIODATA PESERTA

SEMINAR & LOKAKARYA NASIONAL KURIKULUM PLS KKNI
Jurusan/Prodi PLS Se Indonesia
Hotel Pelangi Malang, 09 s.d. 11 Mei 2013

1. Nama

: _______________________________________

2. N I P

: _______________________________________

3. Jenis Kelamin

: L/P)*

4. Tempat, Tanggal Lahir

: _______________________________________

5. Agama

: _______________________________________

6. Status

: Kawin/Belum kawin)*

7. Masa kerja

: _______________________________________

8. Pangkat/golongan

: _______________________________________

9. Unit Kerja

: _______________________________________

10. Alamat Kantor

: _______________________________________
_______________________________________
Telp:_____________ Fax:_________________
Email:___________________________________

11. Alamat Rumah

: _______________________________________
Telp:_____________ HP:_________________

12. Alamat Email

: _______________________________________
_______________________________________

13. Pendidikan Terakhir

: _______________________________________
Malang,........................2013

Pas foto
3x 4
........................................
NIP.
*(coret yang tidak perlu)
Biodata Semiloka dan Lokakarya Nasional Tahun 2013
Forum Komunikasi Jurusan/Prodi Pendidikan Luar Sekolah
Hotel Pelangi Malang, 09 s.d. 11 Mei 2013