Form Biodata Pengguna Laboratorium

JURUSAN TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran, Malang 65145, Telp. (0341) 569214 Fax (0341) 569214

BIODATA PENGGUNA LABORATORIUM
PAS FOTO
BERWARNA

NAMA

: ………………………………………………………………UKURAN 4X6

NIM

: ………………………………………………………………

JUR/FAK

: ………………………………………………………………

NO. HP

: ………………………………………………………………

ALAMAT ASAL

: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

NO. TELP

: ………………………………………………………………

ALAMAT KOS

: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

NO. TELP

: ………………………………………………………………

JUDUL TUGAS AKHIR

: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

PEMBIMBING

: ………………………………………………………………

KONSENTRASI

:

KIMIA DAN BIOKIMIA PANGAN
MIKROBIOLOGI PANGAN
NUTRISI PANGAN
PENGOLAHAN PANGAN

BIOTEKNOLOGI
SENSORI

TANGGAL MASUK LAB

: ………………………………………………………………
Malang, ……………………………..
Yang Bersangkutan,

( ……………………………...............)